Dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS), le Projet d’Accompagnement Personnalisé (PAP) constitue un pilier essentiel pour assurer un soutien adapté et continu aux personnes accueillies.
L’obligation de création d’un Projet d’Accompagnement Personnalisé a été induite par la Loi 2002-2 dans l’objectif de revaloriser la place centrale de la personne dans son accompagnement, en la faisant participer pleinement aux décisions qui la concernent.
Mais plus concrètement, qu’est-ce qu’un PAP ? Comment garantir que chaque personne accueillie dans un ESSMS reçoit un soutien qui respecte sa singularité ? Le Projet d’Accompagnement Personnalisé, pierre angulaire de la loi 2002-2, offre une réponse sur mesure, centrée sur les besoins et les attentes de l’individu.
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Risques professionnels et DUERP en ESSMS : agir concrètement !
Animé par Céline CAILLON
Consultante et formatrice GePI Conseil
Le projet d’accompagnement personnalisé, c’est quoi ?
Projet d’accompagnement personnalisé : définition
Selon la HAS, le projet personnalisé est « un outil de coordination visant à répondre à long terme aux besoins et aux attentes de la personne accueillie ».
Construire un Projet d’Accompagnement Personnalisé, c’est reconnaître la singularité des besoins et des attentes de chaque personne accompagnée.
En effet, il permet de créer un accompagnement réellement personnalisé, qui répond précisément aux exigences et aux souhaits de la personne, améliorant ainsi son bien-être et sa qualité de vie. Pour rendre cela possible, on parle de co-construction du projet personnalisé (entre les accompagnants, la personne accompagnée et ses proches).
Par ailleurs, la prise en compte des attentes de la personne se réfère directement à la recommandation de bonnes pratiques de la HAS sur la bientraitance.
Ainsi, la mise en place d’un PAP vise principalement à renforcer les droits des usagers, notamment :
Le droit à un accompagnement adapté aux spécificités de l’individu, à ses aspirations et à ses besoins, y compris en termes de protection, et à l’évolution de sa situation (âge, pathologie, parcours, environnement relationnel), tout en respectant son consentement éclairé ou à défaut, celui de son représentant légal ;
Le droit d’exercer un choix dans les prestations adaptées, dans le respect du cadre judiciaire éventuellement applicable ;
Le droit de participation directe de l’usager ou de son représentant légal à la conception et à la mise en œuvre du projet d’accueil et d’accompagnement qui le concerne.
Enfin, ce projet doit être réalisé dans les trois premiers mois suivant l’admission de la personne, et au plus tard dans les six mois.
Projet d’accompagnement personnalisé : les enjeux d’une démarche dynamique
Le projet d’accompagnement personnalisé est issu d’une co-construction entre les différentes parties prenantes qui repose sur un dialogue continu et régulier.
Ce dialogue est essentiel pour garantir que le projet reste pertinent et aligné avec les objectifs souhaités, nécessitant ainsi des réévaluations fréquentes pour procéder aux ajustements nécessaires.
Dans le cadre de parcours de longue durée au sein d’une même structure, ce dialogue devient encore plus crucial. Les décisions ayant un impact majeur sur la vie des personnes, (tels que les changements de lieu d’habitation, de mode de vie, d’établissement scolaire, d’activité professionnelle ou les modifications des soins), doivent être discutées en profondeur.
Ce processus implique la personne concernée, ses proches et les professionnels impliqués, afin de s’assurer que toutes les perspectives sont prises en compte.
Un tel dialogue permet de coordonner efficacement les différentes interventions et de faciliter les transitions entre les intervenants, assurant ainsi la cohérence globale du parcours de la personne.
Cela permet d’éviter les ruptures de parcours et de maintenir un accompagnement de qualité tout au long de la démarche, tout en donnant un sens à la mission d’accompagnement des professionnels.
Zoom sur l’implication des professionnels
Dans les établissements et services médico-sociaux, les professionnels qui, d’une manière ou d’une autre, travaillent autour de la situation de la personne accueillie, sont concernés par l’élaboration du projet d’accompagnement personnalisé.
Le personnel d’encadrement ainsi qu’un responsable sont désignés garants de la démarche générale. Cependant, toutes les propositions et analyses de chaque professionnel en contact avec les personnes accompagnées doivent être prises en compte et valorisées.
Pour cela, il est conseillé de :
Encourager l’expression de chaque professionnel, particulièrement lors des réunions d’équipe ou la prise de parole sera encouragé ;
Solliciter systématiquement l’avis des professionnels de proximité.
Zoom sur l’implication de la personne accompagnée
La participation de la personne à son propre projet n’est en aucune façon une obligation pour elle. Les dispositions de la loi n° 2002-2 évoquent clairement qu’il s’agit d’un droit. Les professionnels encouragent les personnes à participer et facilitent leur expression, mais ils ne peuvent pas les obliger à participer.
Le projet d’accompagnement personnalisé et l’évaluation externe de la HAS
La HAS a dédié, dans le Manuel d’évaluation de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux une thématique entière sur le projet d’accompagnement personnalisé. La thématique « Co-construction et personnalisation du projet d’accompagnement » est présente dans les trois chapitres : la personne, les professionnels, l’ESSMS.
Dans le référentiel d’évaluation, la HAS prévoit plusieurs critères concernant le projet d’accompagnement personnalisé :
Critère 1.10 « La personne est actrice de la personnalisation de son projet d’accompagnement ». La personne décide de la place de son entourage dans son accompagnement.
Critère 1.11 « L’entourage est associé dans l’accompagnement de la personne. »
Critère 2.4 « Les professionnels adaptent avec la personne son projet d’accompagnement au regard des risques auxquels elle est confrontée.»
Concernant le critère 2.4, la HAS reconnaît 7 risques qui doivent être évalués régulièrement :
Risques de fugue ou de disparition.
Risques liés aux addictions et aux conduites à risques.
Risques liés aux chutes.
Risques de dénutrition, malnutrition et/ou des troubles de la déglutition.
Risques liés à la sexualité.
Risques de harcèlement ou d’abus de faiblesse.
Risques de radicalisation et/ou de prosélytisme.
Critère 3.4 « L’ESSMS co-construit sa stratégie d’accompagnement et son inscription dans le territoire, dans une approche inclusive. » Cela permet aux usagers d’accéder à des activités favorisant leur intégration dans la vie citoyenne et de bénéficier d’une offre variée grâce à un réseau de partenaires locaux. En conséquence, l’accompagnement est enrichi et l’inclusion sociale est renforcée.
La constitution d’un PAP pour chaque usager est intrinsèquement liée à une autre thématique clé du référentiel : « Expression et participation de la personne accompagnée », qui vise à encourager l’implication active de l’individu dans son propre parcours.
Cette approche est en parfaite adéquation avec l’une des quatre valeurs fondamentales du référentiel : le pouvoir d’agir de la personne. L’objectif final étant de permettre à la personne accompagnée d’être actrice de son parcours.
En mettant l’accent sur le pouvoir d’agir, le PAP permet à la personne de s’approprier son projet de vie, d’exprimer ses besoins et attentes, et de participer activement à la prise de décisions qui la concernent.
Ainsi, le PAP n’est pas seulement un outil de planification, mais aussi un levier d’autonomie et de valorisation de la personne accompagnée.
Les 6 étapes du projet d’accompagnement personnalisé
1. Premier contact & Évaluation initiale
Les conditions d’entrée dans un établissement médico-social varient, le mieux est de préparer la transition le plus en amont possible pour créer de meilleures conditions pour la personne accompagnée.
La confiance entre la personne accompagnée et les professionnels se fait dès le premier contact. L’enjeu de cette première phase est plus qu’important, il faut construire une relation mettant en confiance l’usager, afin de favoriser le partage et l’échange. L’idée est d’instaurer un rapport équilibré entre les professionnels encadrants et la personne accueillie.
L’objectif de cette étape va d’être de recueillir les attentes de la personne accompagnée, en retenant toutes les informations pertinentes (les goûts, les souhaits, les habitudes, les croyances, les centres d’intérêt, l’histoire de la personne) afin de personnaliser l’accompagnement.
Les attentes peuvent être formulées à travers :
Des entretiens individuels ;
Des questionnaires structurés ;
Des observations directes ;
Des échanges avec les proches ou membre de la famille ;
Le dossier unique d’admission.
Les attentes, les désirs ou les envies ne sont pas toujours formulés clairement, implicites ou explicites, elles existent quand même, même lorsque la personne ne peut pas les dire.
Comment recueillir les souhaits et attentes ?
La première étape pour faire émerger les souhaits et attentes d’une personne consiste à l’accompagner durant la phase de remaniement.
Les professionnels doivent choisir le moment opportun pour soutenir ce processus d’élaboration.
Il est crucial de repérer et de respecter le temps nécessaire pour que la personne puisse se poser et dialoguer avec les professionnels, alternant entre échanges et réflexion personnelle pour forger une opinion claire.
Pour faciliter l’expression des attentes par les personnes, des outils d’expression adaptés peuvent leur être suggérés, à utiliser éventuellement en collaboration avec leurs proches, en fonction des circonstances.
Ces supports visent à aider la personne à identifier et à classer ses attentes de manière structurée. Tels que des jeux, des activités, des tests ou encore des outils de visualisation.
2. Identification des besoins et élaboration du plan d’accompagnement
Durant une réunion pluriprofessionnelle, vont identifier les besoins de la personne accompagnée, le but est d’évaluer sa situation et d’identifier ses besoins spécifiques grâce aux différents éléments recueillis.
Cette réunion est réalisée, en général, sans la présence de la personne accompagnée. Elle a pour objectif de permettre à chaque professionnel de s’exprimer et de donner son point de vue sur la situation de la personne.
Cette réunion permet aux professionnels de bénéficier du même niveau d’information et de définir des lignes directrices claires pour l’accompagnement du résident, tout en facilitant la collaboration entre les professionnels et les proches impliqués.
Note : les besoins identifiés peuvent être différents ou complémentaires avec les attentes et les envies des usagers.
3. Co-élaboration du PAP
Le personnel de l’établissement doit ensuite construire le projet personnalisé au cours d’une réunion pluriprofessionnelle. Cette étape doit être effectuée dans les 2 à 3 mois suivant l’entrée du résident.
La co-construction du projet prend la forme d’échange entre :
La personne accompagnée ;
L’équipe de professionnels qui est constituée des personnes prenant en charge la personne accompagnée : le référent/coordonnateur des projets d’accompagnements personnalisés ainsi que le médecin coordonnateur.
Au cours de cet échange, il sera proposé à l’usager les actions et objectifs prédéterminés lors des réunions de préparation.
La personne accompagnée est au cœur du sujet et doit jouer un rôle actif dans l’élaboration de son projet personnalisé. Le but est de refléter au mieux ses habitudes de vie. L’avis de la personne sur les actions et les objectifs proposés doit donc être pris en considération durant cet échange, pour ajuster au mieux son projet.
Lorsque les attentes, les besoins et les propositions des résidents, ou les suggestions des professionnels, ne peuvent être satisfaites au sein de l’établissement, les équipes devront rechercher des solutions auprès d’autres structures ou dispositifs.
Il est recommandé que les professionnels explorent toutes les options possibles pour répondre au mieux aux attentes et aux besoins des personnes et de leur représentant légal, tout en respectant les décisions judiciaires.
Une fois finalisé par le référent, le projet d’accompagnement personnalisé sera signé par la personne accompagnée et/ou son représentant légal. Un exemplaire doit être remis à la personne accompagnée.
4. Mise en place du projet d’accompagnement personnalisé
La mise en œuvre du projet doit débuter dans les 3 à 5 mois suivant l’entrée.
Un ou deux professionnels vont agir en tant que coordinateur du projet personnalisé, ils jouent le rôle d’interlocuteurs privilégiés pour assurer le suivi et la cohérence. Le coordonnateur des projets personnalisés doit s’assurer que les objectifs soient :
Adaptés à la situation de la personne ;
Concrets, afin d’intégrer le projet personnalisé dans la vie quotidienne de la personne ;
Axés sur le maintien de l’autonomie et des relations sociales.
Chaque professionnel de l’établissement doit connaître les objectifs et les actions du projet d’accompagnement personnalisé afin de le mettre en application le plus facilement possible.
Au fil des mois, le référent veillera à ce que le projet soit effectivement mis en œuvre et qu’il correspond toujours aux attentes et aux besoins de la personne. Des points réguliers seront faits sur la progression des actions, en collaboration avec le coordonnateur des projets d’accompagnement personnalisés si nécessaire.
5. Révision du projet
Le PAP doit être réévalué au moins une fois par an, mais également si le représentant légal ou un proche de la personne accompagnée en fait la demande ou si un changement inhabituel chez la personne est détecté (Perte d’autonomie ; arrêt des activités…).
Au fil des mois, le référent des projets personnalisés portera une attention particulière à :
La mise en œuvre effective du projet personnalisé ;
La co-évaluation du projet, des actions réalisées, et de l’adéquation aux attentes et besoins ;
La satisfaction de la personne accompagnée ;
L’encouragement du résident a exprimé de nouvelles attentes.
6. Fin de l’accompagnement – comment éviter les ruptures de parcours avec le PAP ?
Cette étape peut inclure non seulement le décès de la personne accueillie, mais également son transfert vers un autre établissement médico-social ou même son retour à domicile.
L’idée est de favoriser la fluidité du parcours, pour garantir une transition en douceur et sans rupture pour le résident, que ce soit vers un autre établissement médico-social ou un retour à domicile.
Ainsi, le PAP inclut une planification détaillée de la transition. Cela implique de préparer à l’avance le retour à domicile ou le changement d’établissement, en s’assurant que toutes les parties prenantes sont informées et prêtes. Une bonne préparation permet de minimiser les interruptions dans la continuité des soins et des services.
Le PAP assure également une coordination efficace entre l’établissement de départ et l’établissement d’accueil ou les services de soutien à domicile. Cela inclut le transfert des dossiers médicaux, des informations sur les besoins spécifiques de la personne et des plans de soins.
Après la transition, le PAP prévoit un suivi régulier pour s’assurer que tout se passe bien. Des professionnels de santé et des travailleurs sociaux peuvent être désignés pour suivre l’évolution de la personne, identifier rapidement les problèmes éventuels et intervenir si nécessaire.
Cette continuité de l’accompagnement permet de maintenir une qualité de vie optimale et de réduire les sources de stress et d’angoisse pour le résident et sa famille.
Ainsi, chaque étape du parcours est pensée et anticipée, permettant au résident de bénéficier d’un accompagnement cohérent et harmonieux tout au long de son parcours de vie.
Projet d’accompagnement personnalisé : synthèse
Au-delà de leur caractère obligatoire et de la nécessité de répondre aux attentes et aux besoins de chaque résident en offrant un accompagnement singulier et de qualité, les projets d’accompagnement personnalisés jouent un rôle crucial pour les responsables d’établissement. Ils permettent d’identifier et de proposer de nouvelles actions à mettre en œuvre, d’échanger avec le Conseil de vie sociale, et de les inscrire dans la dynamique du projet d’établissement.
Pour en savoir plus sur le conseil de la vie sociale, nous vous invitons à regarder notre article sur le sujet. Ces projets garantissent un accompagnement de qualité, axé sur l’individualisation et le respect de la personne, tout en permettant d’analyser les demandes et attentes non satisfaites.
Pour en savoir plus sur le conseil de la vie sociale, nous vous invitons à regarder notre article sur le sujet. Ces projets garantissent un accompagnement de qualité, axé sur l’individualisation et le respect de la personne, tout en permettant d’analyser les demandes et attentes non satisfaites.
Les projets personnalisés offrent également une occasion de renforcer la collaboration au sein de l’équipe interdisciplinaire, et de favoriser les échanges entre les référents, les résidents, les professionnels et les coordonnateurs des projets.
En identifiant les difficultés de mise en œuvre et en observant les évolutions des personnes accueillies, ils constituent un outil précieux pour améliorer continuellement les pratiques et assurer un environnement bienveillant et respectueux. Ainsi, les projets personnalisés ne se contentent pas de répondre aux besoins immédiats des résidents, mais contribuent à une amélioration continue de la qualité de vie et du soutien apporté au sein des ESSMS.
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