Logiciel de gestion de la qualité : pour une démarche qualité réussie dans les ESMS
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Zoom sur la méthode d’évaluation du traceur ciblé pour préparer l’évaluation externe des ESSMS.
Cet article constitue le deuxième volet de notre série consacrée aux méthodes d'évaluation mises en place par la HAS pour l'évaluation externe des ESSMS. En premier lieu, nous avions traité la méthode de l’accompagné traceur. Cet article propose un récapitulatif des dispositions mis en place par la HAS ainsi que des conseils pour préparer vos entretiens. L'article suivant traitera de l'audit système.
Nous nous intéressons ici à la méthode du traceur ciblé. Il est à noter que cette méthode est utilisée pour évaluer le chapitre 2 consacré aux professionnels du référentiel de la qualité des ESSMS. Ainsi, ce chapitre détermine la capacité des professionnels à :
Cet article a été conçu dans le but de donner un sens à votre évaluation, en vous donnant les clés pour préparer vos entretiens et, par conséquent, obtenir la note maximale.
Premièrement, nous définirons la méthode du traceur ciblé, en présentant ses enjeux. En second lieu, nous préciserons quelles sont les thématiques évaluées pendant cette évaluation. Troisièmement, nous vous proposons une démarche simple, étape par étape afin de mener à bien votre évaluation. Enfin, nous vous apportons des éléments concrets dans le but de préparer avec efficacité vos entretiens.
En premier lieu, qu’est-ce que le traceur ciblé et quels sont ses enjeux ?
La méthode du traceur ciblé permet de vérifier la cohérence et la maîtrise des processus mis en place dans l’établissement par l’ensemble des professionnels. Ainsi, elle s’assure de la cohérence à différents niveaux puisqu’elle consiste à croiser les regards de tous les professionnels de terrain, avec les membres de la gouvernance par l’intermédiaire d’entretiens. De ce fait, l’information part du terrain pour remonter vers le processus, c’est-à-dire que l’on vérifie comment les professionnels mettent en œuvre les projets, les procédures et les protocoles élaborés par la gouvernance.
Cette méthode implique donc plusieurs acteurs :
Le(s) évaluateur(s) (de l’organisme accrédité retenu) : choisissent tout d'abord le ou les processus qu’ils veulent analyser. Avant les entretiens, ils s’appuieront alors sur les documents demandés et sur les évaluations et observations qu’ils auront également faites lors de leurs visites et déplacements dans l’établissement.
Les professionnels de terrain : passent en premier les entretiens. Il s’agit de l’équipe pluridisciplinaire intervenant dans le processus choisi, avec présence obligatoire d’un professionnel de l’équipe de nuit s’il y en a une.
La gouvernance : est entendue dans un second temps pour compléter les informations recueillies. Leur rôle est d’expliquer de quelle manière le ou les processus sont managés sur le terrain.
Qu’est-ce que la gouvernance ? Selon la HAS et son manuel de la qualité, « La gouvernance s’entend par le(s) membre(s) de la direction, le personnel d’encadrement de l’ESSMS, et toute personne ressource (par exemple : directeur, responsable qualité, cadre de santé, IDEC, chef de service, responsable des ressources humaines, etc.) et sa composition est ajustée à chaque ESSMS. »
Qu’est-ce qu’un processus ? Selon la norme ISO 9001, il s’agit « d’un ensemble d’activités corrélées ou en interaction qui utilise des éléments d’entrée pour produire un résultat escompté ».
Finalement, dans la méthode du traceur ciblé, le processus devient alors la cible des entretiens, constituant un ensemble de tâches et d’activités visant à atteindre un résultat de qualité. Dans la méthode du traceur ciblé, le processus est donc la cible des entretiens (par exemple : le processus d’admission ou d’intégration dans l’établissement, co-construction du projet personnalisé, etc.).
Mais plus précisément, quelles sont les thématiques abordées ? Comment se déroule un traceur ciblé ?
La méthode d’évaluation cherche à répondre aux deux questions suivantes : « Comment le travail des professionnels est-il réalisé, pourquoi et pour qui ? » ainsi que « Comment et par qui les professionnels ont-ils connaissance du travail qu’ils réalisent ? »
Pour répondre à ces questions, 7 thématiques précises sont alors investiguées :
Chaque thématique présente plusieurs objectifs. En effet, le chapitre 2 du référentiel des ESSMS prévoit 10 objectifs différents pour un total de 38 critères, dont 8 critères impératifs concernant la thématique des droits de la personne accompagnée. Il est à noter que l’établissement doit alors obtenir le niveau de cotation le plus élevé (4 = tout à fait satisfaisant). Dans le cas où il n’obtiendrait pas la note maximale, alors il faudra adapter et mettre en œuvre rapidement le plan d’actions.
Exemple : le processus de prévention de la maltraitanceCe processus comprend plusieurs actions :
Pour chaque processus, l’évaluateur s’assure que toutes les thématiques du chapitre sont investiguées :
Comment est respectée la thématique de la bienveillance et de l’éthique ? Ici, on cherche à déterminer comment les professionnels respectent la notion de bienveillance, et aussi ce qui est mis en place pour la respecter, etc. On fait également des observations, si une personne est postée, si elle porte des marques de bleus, puis, on détermine ce qui est mis en place par les professionnels et la gouvernance pour les prendre en compte, etc.
Comment respecter la garantie des droits de la personne ? Les équipes ont-elles connaissance des droits de la personne ? On se demande aussi ce qui a été mis en place par la gouvernance pour les former, etc.
Respecter la thématique de l’expression et de la participation : L’évaluateur pose des questions pour déterminer ce qui est mis en place pour favoriser l’expression de la personne, comme l’écoute, la mise en confiance, etc. Si la personne ne s’exprime pas, comment y remédier ? On cherche également à savoir si la personne s’exprime avec un autre membre de l’équipe, etc. L’évaluateur essaye ici de comprendre comment les membres de l’équipe travaillent ensemble, s’ils communiquent entre eux pour débloquer des situations…
Comment les acteurs de l’établissement assurent-ils la co-construction du projet personnalisé ? L’auditeur externe va rechercher si la personne a pu exprimer ses besoins, si elle a pu exprimer ses attentes, et si elles ont été prises en considération (du moins une partie).
Pour le respect de l’autonomie : Comment les acteurs de l’établissement interviennent-ils pour favoriser l’autonomie ? Est-ce que la personne s’exprime sur son autonomie ? Est-ce que l’expression de ses besoins et attentes en matière d’autonomie sont considérées ?
L’accompagnement à la santé : Comment les professionnels abordent l’accompagnement à la santé physique et morale ? On se demande également de quelle manière ils abordent la prévention et l’éducation à la santé, etc.
La fluidité et la continuité du projet : Est-ce que les professionnels détectent les risques de rupture du parcours ? Nous abordons aussi le projet de vie et proposons des solutions pour remédier aux problèmes : thérapie, accompagnement, etc. Nous cherchons également à déterminer les risques de rupture du parcours, etc.
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En premier lieu, les évaluateurs doivent choisir la cible à évaluer, c’est-à-dire le processus. Peu importe le processus choisi, toutes les thématiques seront balayées. Ensuite, avant de commencer l’évaluation, l’expert consulte les documents liés à la cible et aux thématiques.
Ensuite, l’expert rencontre les différentes équipes impliquées dans le processus. Par conséquent, les professionnels rencontrés ainsi que la personne en charge de la qualité dans l’établissement doivent alors être prévenus la veille de la réalisation de chaque traceur ciblé.
Pour commencer, au début de la rencontre avec les professionnels, l’évaluateur précise l’objet de la rencontre, les objectifs généraux de la certification, ainsi que le processus qu’il souhaite évaluer. Il rappelle aussi les règles de confidentialité associées à l’entretien, pour que chacun puisse parler librement. Ensuite, l’évaluateur choisit et présente la grille d’évaluation correspondant au traceur ciblé. Il est à noter que les grilles des traceurs ciblés sont prédéfinies par l’HAS dans SYNAE. L’évaluateur ne peut pas modifier ces grilles, mais doit adapter sa formulation aux interlocuteurs.
À ce stade-là, l’évaluateur reconstitue le circuit et détermine les différentes phases du processus. L’expert visiteur s’entretient avec les professionnels impliqués à chaque phase identifiée.
Pour cela, l’examinateur doit s’adapter aux différents interlocuteurs et aux situations qu’il rencontre. Il ne doit pas hésiter à reformuler ses questions si nécessaire et il doit faire preuve d’une ouverture d’esprit tout en veillant à prendre de la distance pour éviter de juger les professionnels.
L’évaluateur commence les entretiens par des questions ouvertes, puis affine ses propos avec des questions plus précises afin d’aborder l’ensemble des éléments prévus. Il s’assure alors de la mise en œuvre des bonnes pratiques en faisant des observations, et il consulte également tous les documents utiles à la bonne compréhension du processus.
Tout d’abord, il est important de choisir un lieu qui permette de consulter facilement les documents ‘preuves’ et qui assure la confidentialité, comme une salle ou un bureau suffisamment isolé pour éviter les passages. Ensuite, vous devez définir la durée avec l’évaluateur en prenant en compte le nombre de thématiques à aborder.
Ici, l’évaluateur va chercher à savoir comment les explications sur le droit à l’image sont transmises à la personne, comment le recueil du consentement est fait, et également quelle est la preuve de ce qu’ils avancent, etc.
La notion de preuve est essentielle, les explications des professionnels ne suffisent pas. Effectivement, les professionnels doivent être en mesure d’apporter des comptes-rendus de réunion, des fiches de processus ou encore des éléments notés dans le dossier de la personne.
Vous trouverez les repères pour préparer vos entretiens en consultant les références proposées par la grille SYNAE. Dans ces références, vous trouverez également les attentes de l’évaluateur de l’HAS ainsi que les éléments de preuve à préparer.
Exemple : critère impératif 2-2-3 : Les professionnels respectent la vie privée et l’intimité de la personne accompagnée.
On se réfère au volet 2 de la RBPP qualité de vie dans les EHPAD. En effet, vous trouverez, page 11, les repères pour répondre aux questions de l’entretien et préparer les preuves correspondantes.
Ainsi, L’objectif de l’entretien est atteint uniquement lorsque toute l’équipe parvient à expliquer pourquoi et comment elle a mis en place les mesures pour traiter ce type de processus. La cotation dépend alors de la qualité des éléments fournis pendant l’entretien et des éléments de preuve.
Enfin, l’entretien se terminera par des remerciements, et par une synthèse écrite de l’examinateur. Il renseignera ensuite la grille d’évaluation correspondante.
Après avoir mené les entretiens avec les équipes, l’évaluateur rencontre la gouvernance. Il s’agit de ceux qui sont en charge de l’organisation et des moyens déployés pour le processus ciblé. L’évaluateur peut par exemple faire le choix de s’entretenir avec le directeur général, ou encore le chef de service.
Ici, l’évaluateur cherche à compléter les informations qu’il a déjà recueillies, tout en récoltant des éléments concrets sur l’organisation ainsi que les moyens mis en œuvre pour manager les thématiques : est-ce que la direction a mis en place des procédures, est-ce qu’elle a mis en place des formations pour ses équipes ? Etc.
Encore une fois, il est essentiel que les professionnels d’encadrement soient en mesure d’apporter des preuves pour soutenir leurs propos.
Pour terminer, à la fin des entretiens, l’évaluateur rédige une synthèse et donne des recommandations à l’établissement afin de mieux gérer et de maîtriser ces processus.
Pour préparer ces entretiens en toute sérénité, il faut en premier lieu les préparer et les anticiper. En effet, comme pour l’accompagné traceur, la préparation doit être inscrite dans la politique de fonctionnement de la structure. Cette préparation concerne alors :
Les équipes et professionnels d’encadrement : ils doivent être sensibilisés et informés sur les différentes thématiques évaluées ainsi que les enjeux de l’évaluation.
La préparation des documents : ou des éléments qui vont vous permettre de prouver votre action.
La traçabilité des preuves : préparer une base documentaire où vous trouverez facilement vos documents. Si besoin, améliorez la traçabilité des documents. Il est à noter que les indicateurs peuvent être de bons éléments de preuve.
La logistique : dans quels lieux seront menés les entretiens ? Demandez-vous également de quels documents vous avez besoin, etc. Veillez aussi à ce que les locaux soient libres et disponibles le jour des entretiens, et qu’ils soient suffisamment équipés afin de consulter les documents. Les locaux doivent de préférence favoriser le calme et assurer la discrétion des entretiens.
L’identification des processus : les professionnels doivent connaître le déploiement des processus sur lesquels ils seront susceptibles d’être interrogés. Cela suggère de disposer d’une bonne connaissance de l’organisation et du fonctionnement de l’établissement.
Les points d’amélioration de l’établissement : connaître les forces et les faiblesses de vos processus vous permettra de répondre plus aisément aux questions qui vous seront posées.
Pour préparer au mieux ces entretiens, entraînez-vous et réalisez des mises en situation entre collègues. Essayez également de fournir les preuves nécessaires en répondant aux questions. De ce fait, cet entraînement vous permettra d’être plus fluide lors des entretiens et de démontrer à l’évaluateur que vous maîtrisez le processus évalué.
Pour résumerLa méthode du traceur ciblé permet d’évaluer la cohérence et la maîtrise des processus par le biais d’entretiens. L’information part donc du terrain pour remonter vers le processus, puisque l’évaluateur vient croiser les regards des professionnels de terrain avec ceux des professionnels d’encadrement.
Il est essentiel de se préparer en regroupant tous les éléments de preuves nécessaires pour soutenir ses propos. Par conséquent, cette évaluation met en évidence l’importance de maintenir une traçabilité des documents.
Enfin, l’auto-évaluation du chapitre 2 avec la méthode du traceur ciblé est une opportunité pour avoir une vue d’ensemble, prendre du recul et ainsi envisager les actions d’amélioration qui pourront aussi entrer dans le cadre de l’évaluation.
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