Événements indésirables : pourquoi et comment les recueillir, les traiter et les analyser ?

Qu’est-ce qu’un événement indésirable ? Quelles sont les différentes classifications des événements indésirables ? Pourquoi les analyser ? Quelle est la démarche d’analyse proposée par la HAS ?

événements indésirables

Tous les établissements et services issus du secteur social ou médico-social (ESSMS) sont confrontés aux événements indésirables. Le traitement, le recueil et l’analyse des événements indésirables sont des étapes cruciales afin de mettre en œuvre une véritable démarche d’amélioration de la qualité.

Depuis le 26 janvier 2016, avec la loi de modernisation du système de santé, tous les ESSMS doivent déclarer les événements indésirables graves. Cette loi vise à renforcer la sécurité des professionnels et des personnes accompagnées tout en développant une culture de la sécurité et de la gestion des risques dans les établissements.

La HAS met l’accent sur les événements indésirables graves associés aux soins, et plus particulièrement sur ceux intervenant dans le circuit du médicament.

Néanmoins, il ne faut pas oublier que tout événement indésirable mérite d’être analysé. En effet, le recueil, le traitement et l’analyse des EI permettent de déceler des axes d’amélioration dans les processus de soins, dans l’organisation interne de l’établissement, ou encore la prise en charge des personnes accompagnées.

La notion des événements indésirables étant large et complexe, nous diffuserons une série d’articles vous permettant de cerner le sujet de A à Z. Le prochain article présentera les différentes méthodes d’analyse des EIG. N’hésitez pas à vous abonner à notre newsletter ou à nous suivre sur LinkedIn pour en être informé.

Notre premier article s’attache plus particulièrement à vous présenter une vision large des EI et des EIAS en abordant les points suivants : qu’est-ce qu’un événement indésirable ? Quelles sont les différentes classifications des EI ? Pourquoi les analyser ? Quelle est la démarche d’analyse proposée par la HAS ?

WEBINAIRE
Comment favoriser l'exercice des droits fondamentaux et des libertés individuelles des personnes ?
Mardi 25 juin 2024 de 13h à 14h
Par Alice Müller, formatrice et consultante GePI Conseil X l'association Cités Caritas

Qu’est-ce qu’un événement indésirable ?

Le lien entre les événements indésirables et les risques

La prévention de la survenue d’un événement indésirable fait partie intégrante d’une démarche de gestion des risques, elle-même liée à une démarche d’amélioration continue de la qualité.

Une démarche de gestion des risques a pour objectif d’assurer la sécurité des personnes accompagnées et des soins qui leur sont délivrés. Elle permet notamment de diminuer le risque de survenue d’événements indésirables et la gravité de leurs conséquences.

En bref, c’est en maîtrisant l’ensemble de ses risques qu’une structure pourra assurer sereinement la continuité d’un service de qualité. Mais plus concrètement, qu’est-ce qu’un risque ?

Selon la HAS, le risque est « défini comme l’exposition, souhaitée ou non, à un danger ». On appelle risque le produit d’un aléa (événement susceptible de porter atteinte aux personnes, aux biens et/ou à l’environnement) et d’un enjeu (personnes, biens ou environnement) susceptible de subir des dommages et des préjudices.

Il existe deux types de risques :

EIG L’approche a priori : on parle ici des risques dits prévisibles intervenant avant la survenue d’événements indésirables (on s’interroge sur ce qu’il pourrait se passer).

EIG L’approche à posteriori : lorsqu’on analyse des risques après la survenue d’un événement indésirable (on s’interroge sur ce qu’il s’est passé).

Événements indésirables : définition

Selon le Ministère de la Santé et de la Prévention, un événement indésirable est un événement non souhaité qui peut affecter la santé d’une personne. Pour être plus précis, un événement indésirable peut : 

événements indésirables Concerner un acte de soins effectué par un professionnel (acte de soins à but diagnostic, thérapeutique ou préventif, etc.).

événements indésirables Faire suite à l’exposition à un produit (médicament, produit cosmétique, produit alimentaire, produit d’entretien, de bricolage, substance présente dans l’environnement, etc.).

événements indésirables Concerner une situation professionnelle (exposition aux maladies par exemple).

Note : qu’en est-il des tiers qui ne sont ni professionnels ni des personnes accompagnées (les visiteurs par exemple) ? 

La HAS propose également une définition des événements indésirables. Elle les définit comme des « situations qui s’écartent de procédures ou de résultats escomptés dans une situation habituelle et qui est ou qui serait potentiellement source de dommages ». Elle précise qu’il existe plusieurs types d’événements indésirables tels que : les dysfonctionnements, les incidents, les presque accidents, les accidents, etc.

Les différentes classifications d’événements indésirables

Les événements indésirables associés aux soins (EIAS)

Les événements indésirables associés aux soins sont des événements résultants d’incidents ou de situations graves pouvant entraîner un préjudice pour la personne accompagnée, et plus particulièrement lors de l’administration de soins de santé.

Le Ministère de la Santé et de la prévention retient une définition des EIAS : « Les événements indésirables associés aux soins (EIAS) sont l'ensemble des dysfonctionnements – des erreurs parfois – qui impactent négativement le parcours du patient alors qu'ils sont évitables pour la majorité d'entre eux. »

Pour compléter cette définition, la HAS est venue préciser plusieurs critères permettant d’identifier un événement indésirable associé aux soins. Ainsi, l’EIAS est :

Pour plus de clarté, voici quelques exemples d’événements indésirables associés aux soins :

Événements indésirables Comment évaluer la qualité des soins délivrés ? Zoom sur les indicateurs IQSS

L’arrêté du 18 juin 2019 a fixé une liste d’indicateurs obligatoires et des conditions de mise à disposition du public de certains résultats par les établissements et services sociaux et médico-sociaux. Ces Indicateurs de Qualité et de Sécurité des Soins (IQSS) permettent d’évaluer de manière valide et fiable la qualité des soins proposés. Ces indicateurs servent également à mobiliser les équipes afin d’améliorer les pratiques et de mettre en place des actions correctives.

Voici quelques exemple d’IQSS :

Indicateurs de prévention des prises en charge cliniques :  

Indicateurs de Qualité de la coordination des prises en charge :

Note : il existe aussi les IPAQSS : Indicateurs Pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins.

Les événements indésirables graves (EIG)

Les événements indésirables graves sont des événements inattendus ayant entraîné des conséquences graves.

Note : Il existe des grilles d’évaluation aidant à l’évaluation de la gravité d’un événement.

Pour les événements indésirables graves, on pense souvent aux événements associés aux soins : une incapacité ou une invalidité, une malformation congénitale, un risque vital, une hospitalisation, un décès… Mais il ne faut pas perdre de vue les événements ayant entraîné une perte matérielle/ financière très importante, des troubles psychosociaux (burn-out, dépression, etc.), l’échec de la réalisation d’une mission…

Les événements porteurs de risques (EPR)

À contrario des événements indésirables graves, les EPR sont des événements indésirables qui n’ont pas causé de dommages graves à la personne accompagnée. 

Quelques exemples d’événement porteurs de risques : 

Comment traiter et signaler les événements indésirables ?

Pourquoi traiter, signaler et analyser les événements indésirables ?

Le signalement d’un événement indésirable est une partie intégrante de la démarche de protection des personnes accompagnées. Il n’y a pas d’obligation de déclarer l’ensemble des événements indésirables, néanmoins, pour répondre à l’obligation de vigilance des structures médico-sociales, la HAS précise que : « Tous les évènements indésirables méritent d’être analysés afin de comprendre les raisons de leur survenue et trouver la façon d’éviter qu’ils se reproduisent. »

Les événements indésirables graves et les événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) doivent obligatoirement être déclarés. C’est le décret du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des EIGS qui précise les modalités du dispositif de déclaration par les professionnels, les établissements de santé ou services médico-sociaux à l’agence régionale de santé (ARS) compétente.

Les événements indésirables en lien avec la prise en charge et la sécurité des personnes accompagnées, le fonctionnement et l’organisation de l’établissement doivent également être déclarés. Cela concerne par exemple les comportements violents, les situations de maltraitance, les accidents ou incidents liés à des défaillances techniques significatives et durables pouvant entraîner un risque pour la santé (pannes électriques, d’ascenseurs.).

Pour assurer la protection des personnes accompagnées

Le signalement des événements indésirables permet de renforcer la protection des personnes en situation de handicap ou accueillies dans des établissements et services médico-sociaux.

Grâce aux signalements, les autorités compétentes et structures d’accompagnement peuvent mettre en œuvre des mesures pour prévenir ou limiter ces risques. Cela peut également leur permettre de mieux connaître les risques déjà identifiés et de renforcer les mesures de sécurité à mettre en place.

Pour mettre en œuvre une démarche d’amélioration continue de la qualité

Le référentiel d’amélioration de la qualité commun à tous les ESSMS et centré sur la personne accompagnée prévoit plusieurs critères concernant le traitement et le signalement des événements indésirables. Ces critères appartiennent au chapitre 3 du référentiel, consacré à l’ESSMS, dans la thématique « Démarche qualité et gestion des risques ».

Il s’agit plus particulièrement du critère (impératif) 3.13 « L’ESSMS assure le recueil et le traitement des évènements indésirables ». Ce critère prévoit 3 sous-critères :

Pour améliorer l’organisation interne de l’établissement et les pratiques des professionnels

Recueillir et traiter les événements indésirables permettent de conserver l’historique de l’ensemble des incidents ou dysfonctionnement ayant eu lieu dans l’établissement. Cet historique permet de vérifier que les mesures et actions correctives portent leurs fruits.

C’est en décrivant l’événement indésirable de la manière la plus précise possible que les professionnels et l’ESSMS pourront comprendre les processus qui ont amené l’événement à se déclencher. Plusieurs outils tels que l’arbre des causes permettent d’analyser en profondeurs ces événements. 

Mais plus concrètement, comment se déroule la procédure de signalement ?

Comment déclarer les événements indésirables graves ?

Lorsqu’un événement indésirable grave se produit, la structure, qu’elle appartienne au secteur sanitaire ou médico-social, a l’obligation de le déclarer sans délai aux autorités administratives compétentes (ARS, conseil départemental).

Le signalement d’un EIGS est encadré par les articles L. 1413-14 et R.1413-68 du code de la santé publique :

événements indésirablesLa déclaration doit être faite auprès de l’ARS, via le portail national de signalement

événements indésirablesC’est le professionnel lui-même qui doit réaliser la déclaration, ou le représentant légal de l’établissement s’il exerce dans un établissement de santé ou une structure médico-sociale.

événements indésirablesLa déclaration se fait en 2 parties :

L’analyse des événements indésirables

La démarche d’analyse des événements indésirables graves

Comme énoncé précédemment, tout événement indésirable mérite d’être analysé. Néanmoins, avant de se lancer dans une analyse, il est nécessaire de s’assurer que :

GePI Conseil vous accompagne dans le recueil, la déclaration et l’analyse de vos événements indésirables

GePI Conseil vous accompagne dans la définition d’une culture du risque avec ses différents modules dédiés à la gestion des risques, des événements indésirables et des informations préoccupantes.

Recueil & déclaration

Vous renseignez facilement la fiche de saisie de l’EI permettant de préremplir, en cas de besoin, la fiche de signalement aux autorités.

Qualification

Qualification automatique par notre logiciel : type d’événement, gravité, personne à alerter, qualification en fait de maltraitance…

Suivi & planification

Vous disposez d’un plan global pour suivre l’ensemble de vos optimisations et piloter efficacement votre démarche qualité.

Analyses

Analysez chaque événement avec des graphiques, tableaux d’analyse par période, type, gravité, etc. Les grilles d’analyse des EI sont renseignées.

Avec nos différents modules, donnez un sens à votre culture de signalement et d’analyse des événements indésirables tout en œuvrant pour assurer la sécurité des soins et des accompagnements au sein de votre structure.  

1. La reconstitution de la chronologie de l’événement

En premier lieu, il est primordial de reconstituer ce qu’il s’est passé de la manière la plus précise et complète possible. Les faits doivent être décrits anonymement, de façon neutre, et sans interprétation.

On ne décrit pas uniquement l’événement indésirable, mais tout l’épisode de soin dans sa globalité. Pour cela, on détaille l’ensemble de la chronologie, en faisant apparaître les faits l’un après l’autre. On retrace alors quand le fait s’est produit, qui étaient les acteurs concernés, quelles actions ou omissions ont été réalisées par ces acteurs, comment ces actions ont été réalisées (matériels utilisés, supports d’information, prestations, etc.)

Par la suite, il est important de recueillir le point de vue de la personne accompagnée afin de la rendre actrice de sa propre sécurité. Recueillir son point de vue est une opportunité pour les professionnels d’enrichir le déroulé et d’obtenir une reconstitution des faits plus objective et fidèle à la réalité. Par ailleurs, ce regard croisé renforce la compréhension de la situation et permet de trouver des actions d’amélioration plus pertinentes.

Note : le recueil du témoignage de la personne accompagnée n’est pas obligatoire, mais il apporte une réelle plus-value pour l’analyse des EIAS. Ce témoignage peut uniquement être réalisé avec l’accord de la personne accompagnée.

2. La recherche des causes de l’événement

Après avoir dressé la chronologie des faits, il est question de savoir comment et pourquoi l’EIAS est arrivé.

L’erreur humaine ne suffit pas à expliquer pourquoi l’événement indésirable s’est produit. Il faut identifier l’ensemble des causes qui ont contribué à la survenue de l’événement en menant une analyse approfondie des causes.

À cette étape, nous distinguons deux types de causes :

événements indésirables Les causes immédiates : on se demande « comment cela est-il arrivé ? ». Ce sont les causes qui paraissent évidentes. Il peut s’agir d’une erreur humaine, d’un oubli, d’une mauvaise décision, etc.

événements indésirablesLes causes profondes : on se demande « pourquoi cela est arrivé ? ». Ce sont les causes plus profondes, qui peuvent être liées à des facteurs organisationnels et/ou techniques.

Note : la recherche des causes doit se faire sans jugement.

L’analyse des causes peut être réalisée à l’aide de plusieurs outils, nous retenons par exemple la méthode ALARM, la méthode Orion, l'arbre des causes, etc.

L’ensemble de ces méthodes seront détaillées dans un prochain article, n’hésitez pas à vous abonner à notre newsletter ou à nous suivre sur LinkedIn pour en être informés.

Encore une fois, le recueil du point de vue de la personne accompagnée peut être pertinent. Le récit de la personne accompagnée peut venir améliorer la reconstitution et l’identification des causes profondes.

En effet, l’analyse des causes doit être menée dans une démarche collective et pluridisciplinaire : tous les professionnels impliqués par l’événement ou concernés par la prise en charge sont conviés à cette étape d’analyse. 

Attention, cette étape n’a pas pour objectif de désigner un coupable, ni de porter un jugement sur ses collègues, mais bien d’améliorer l’ensemble des mécanismes intervenant dans les parcours de soins et d’accompagnement.

Cette étape vise à enrichir l’analyse en identifiant les barrières de sécurité et les barrières de prévention. Les barrières de sécurité correspondent à l’ensemble des moyens techniques, organisationnels, et humains qui permettent d’éviter la survenue d’un EIAS, de le rattraper, ou d’atténuer sa gravité. Les barrières de prévention permettent de diminuer la fréquence de survenue d’un EIAS.

À titre d’exemple, il existe de nombreuses barrières de sécurité dans les processus de soins, on pense notamment aux protocoles, aux procédures, aux RBPP, etc.

Ainsi, lors de l’analyse, il est intéressant d’identifier les barrières existantes (ou non). Cela permettra d’en ajouter de nouvelles s’il en manque, d’ajuster les barrières existantes, ou de remplacer celles qui ne sont pas adaptées. 

L’analyse se fait alors sur 3 niveaux :

événements indésirablesPrévention : qu’est-ce qui n’a pas ou mal fonctionné ? Qu’est-ce qui aurait dû être présent dans le processus pour éviter l’EIAS ?

événements indésirablesRécupération : qu’est-ce qui n’a pas ou mal fonctionné ? Qu’est-ce qui aurait dû être présent dans le processus pour récupérer la situation indésirable et revenir à une situation normale ?

événements indésirablesAtténuation : qu’est-ce qui n’a pas ou mal fonctionné ? Qu’est-ce qui aurait dû être présent dans le processus pour atténuer la gravité des conséquences ?

Là encore, recueillir la parole de la personne accompagnée est plus qu’intéressant puisqu’elle peut également être une barrière de sécurité. Par exemple, lorsqu’elle alerte le professionnel de santé sur le fait qu’on lui a remis un comprimé qu’elle ne connaît pas.

Cette étape-là doit également être menée dans une démarche collective et pluridisciplinaire.

Attention, toutes les barrières doivent être analysées, même si vous avez l’impression que leurs analyses « ne rapportent pas grand-chose ».

3. Le plan d’actions et le suivi

Une fois l’analyse des causes et des barrières effectuée, il faut en tirer des enseignements et faire en sorte qu’ils profitent à tous.

Pour cela, il faut synthétiser l’ensemble des enseignements tirés de l’analyse, définir des objectifs d’amélioration et élaborer un plan d’actions. Les axes d’amélioration doivent être peu nombreux et facilement réalisables. Il ne s’agit pas systématiquement de proposer de nouvelles actions, mais de partir de l’existant en regardant ce qui peut être amélioré ou renforcé.

Les actions doivent être mesurables et nécessitent un suivi dans le temps. Elles sont portées à la visibilité de tous afin de motiver la participation, l’implication et la mobilisation des professionnels de soins et d’accompagnement.

Le plan d’amélioration doit permettre de corriger les causes identifiées. On s’interroge sur plusieurs points :

Note : après avoir déterminé quelles actions mettre en place, il faut leur donner un ordre de priorisation.

Une fois que l’action est mise en place, il est important de vérifier son efficacité. L’idée est de s’assurer que le risque ne s’est pas déplacé. Il faut donc mettre en place de réelles mesures de suivi du plan d’actions, et ne pas hésiter à le réviser pour réaliser des ajustements.

La dernière étape est de communiquer sur les résultats d’analyse des EIAS, sur les actions mises en place et sur le suivi des effets attendus.

Conclusion

Fiche événements indésirables

Le traitement, la déclaration, et l’analyse des événements indésirables sont des étapes cruciales pour assurer une amélioration continue de la qualité des services médicaux et sociaux.

 

La démarche d’analyse, du recueil de la chronologie des événements à la recherche approfondie des causes, offre une opportunité précieuse d’apprentissage et d’amélioration des pratiques. Les barrières de sécurité et de prévention, identifiées au cours de cette analyse, deviennent des fondements pour renforcer la résilience des processus de soins.

 

En mettant en place un plan d’actions et en assurant un suivi rigoureux, les professionnels de la santé et du médico-social s’engagent dans une démarche proactive visant à minimiser les risques et à garantir la sécurité des personnes accompagnées. L’analyse des événements indésirables ne se limite pas à la résolution des problèmes, mais constitue une véritable opportunité d’évolution et d’optimisation des pratiques, contribuant ainsi à une culture de sécurité dynamique et à une prestation de soins de haute qualité.

 

Enfin, la communication transparente des résultats d’analyse, des actions entreprises, et des progrès accomplis renforce la confiance des parties prenantes et stimule l’engagement de l’ensemble des acteurs impliqués. En cultivant cette approche proactive et collaborative, les établissements de santé et services médico-sociaux érigent un socle solide pour assurer la sécurité, la qualité, et l’amélioration continue des soins et de l’accompagnement offerts à leurs bénéficiaires.

Nos articles liés