Préparer l'audit système en ESSMS

Le 10 mars 2022, la Haute Autorité de la Santé (HAS) publie le référentiel national de la qualité commun à tous les ESSMS. Celui-ci se décompose en 3 chapitres :

• Le 1er, consacré à la personne est évalué par la méthode de l’accompagné traceur.
• Le 2e, consacré aux professionnels est évalué par la méthode du traceur ciblé.
• Le 3e, consacré à l’ESSMS est évalué par la méthode de l’audit système.

Pour terminer notre série d’articles sur les méthodes d’évaluation de la HAS, nous aborderons l’audit système : de quoi s’agit-il ? Quels sont ses enjeux ? Comment s’y préparer ?

Nous espérons que ces quelques informations vous faciliteront la préparation de l’évaluation externe du chapitre 3 et en même temps vous auront permis de déployer votre démarche qualité et de prévention des risques. Nous avons souhaité vous mettre en évidence dans la démarche « que faire », « comment faire » puis « comment prouver ».

L’audit système : présentation de la méthode

Pour commencer, la méthode de l’audit système consiste à évaluer l’organisation de l’établissement pour s’assurer de sa maîtrise et de sa capacité à atteindre les objectifs fixés.

Selon le manuel qualité de la HAS « Dans le cadre de l’amélioration continue de la qualité, cette méthode vise à renforcer la dynamique qualité au sein des ESSMS et à promouvoir une démarche porteuse de sens pour les ESSMS et leurs professionnels. » Il est à noter que toutes les thématiques sont investiguées.

Sont alors acteurs de l’évaluation :

• La gouvernance : pour rappel, selon la HAS « La gouvernance s’entend par le(s) membre(s) de la direction, le personnel d’encadrement de l’ESSMS, et toute personne ressource (par exemple : directeur, responsable qualité, cadre de santé, IDEC, chef de service, responsable des ressources humaines, etc.) et sa composition est ajustée à chaque ESSMS. »
• Les professionnels (ils sont acteurs du chapitre 1, du chapitre 2, et du chapitre 3).

Les objectifs de l’audit système

Sont évalués essentiellement les processus concernant le management de la qualité et de la sécurité des soins. Comme précédemment abordé dans la méthode du traceur ciblé, un processus est « un ensemble d’activités corrélées ou en interaction qui utilise des éléments d’entrée pour produire un résultat escompté » (selon la Norme ISO 9001). Un processus peut alors être considéré comme une série de tâches et d’activités organisées afin d’obtenir un résultat de qualité.

Ainsi, les principaux processus évalués concernent la maltraitance, la violence, les événements indésirables, les plaintes et réclamations…

L’évaluation part alors de la compréhension de l’organisation de l’établissement par l’auditeur jusqu’à la vérification de sa bonne mise en œuvre sur le terrain. Elle se traduit notamment par des entretiens menés par l’évaluateur avec les différents acteurs impliqués dans l’évaluation. Il faut souligner ici l’importance des documents à fournir à titre de preuve.

Ainsi, la méthode de l’audit système vise à repérer :

• Les processus en place
• Les outils de travail existants
• L’organisation et la responsabilité des équipes
• La communication des informations entre la hiérarchie et les équipes (et inversement)
• La traçabilité de l’ensemble de ces éléments

L’évaluateur cherche alors à déterminer comment fonctionne l’établissement dans son ensemble, quelles démarches sont mises en place, quelles procédures… Enfin, il vérifie si l’ESSMS s’adapte à son environnement et qu’il réfléchit à ses orientations futures.

Cette évaluation s’attache plus précisément à comprendre la manière dont les informations circulent entre les professionnels et la hiérarchie. L’évaluateur s’assure donc de la cohérence entre la stratégie mise en place par la gouvernance ainsi que de sa bonne compréhension et application par les professionnels.

Les grandes étapes de l’audit système

Étape 1 – identification de la cible – les thématiques évaluées

• Bientraitance et éthique
• Droits de la personne accompagnée
• Expression et participation de la personne accompagnée
• Co construction et personnalisation du projet d’accompagnement
• Accompagnement à l’autonomie
• Accompagnement à la santé
• Politique des ressources humaines
• Démarche qualité et gestion des risques

Les critères évalués

• 3.11.1 – L’ESSMS définit, avec les professionnels, un plan de prévention et de gestion des risques de maltraitance et violence au bénéfice des personnes accompagnées.
• 3.11.2 – L’ESSMS traite les signalements de faits de maltraitance et de violence, et, par conséquent, met en place des actions correctives.
• 3.12.1 – L’ESSMS organise le recueil et le traitement des plaintes et des réclamations.
• 3.12.2 – L’ESSMS communique sur le traitement des plaintes et des réclamations aux parties prenantes.
• 3.13.1 – L’ESSMS organise le recueil ainsi que le traitement des événements indésirables.
• 3.13.2 – L’ESSMS communique sur le traitement des événements indésirables auprès des parties prenantes.
• 3.14.1 – L’ESSMS définit, avec les professionnels, un plan de gestion de crise et de continuité de l’activité et le réactualise régulièrement.
• 3.14.2 – L’ESSMS communique son plan de gestion de crise en interne puis en externe.

• 3.6.2 – Les professionnels respectent la sécurisation du circuit du médicament.
• 3.12.3 – Les professionnels analysent en équipe les plaintes et les réclamations et, par conséquent, mettent en place les actions correctives.
• 3.13.3 – Les professionnels déclarent et analysent en équipe les événements indésirables et mettent également en place des actions correctives.

La place des professionnels

Il est à noter que la place des professionnels est importante car il faut qu’ils soient bien informés des dispositions mises en place. Il faut également qu’ils en parlent en équipe (notamment pour les plaintes et réclamations, ou les événements indésirables) afin de mettre en place des actions correctives. Il est donc primordial de former ses équipes.
L’évaluateur consulte les documents relatifs aux thématiques. Il identifie également les éléments complémentaires nécessaires à l’évaluation et sollicitera l’ESSMS pour les obtenir. Il procède ensuite aux entretiens, d’abord de la gouvernance, puis de l’équipe des professionnels.

Étape 2 – méthode de l’audit système : la rencontre avec la gouvernance

Les entretiens avec la gouvernance sont réalisés en premier lieu. Les évaluateurs échangent alors avec les membres de la direction ainsi qu’avec les membres de l’équipe d’encadrement. Lors de cette rencontre, les évaluateurs interrogent la gouvernance afin d’évaluer les critères commençant par « L’ESSMS… ».

Lors des entretiens, les membres de la gouvernance présentent à l’évaluateur externe la stratégie mise en place liée à la thématique abordée. Ils apportent ensuite tous les éléments de preuve permettant d’illustrer et d’attester la stratégie. Il peut par exemple s’agir du projet d’établissement, de la déclinaison de la politique RH, d’une feuille de route RH, ainsi que de procédures.

Il est à noter que l’élément de preuve est indispensable. Les éléments de preuve nécessitent d’être formalisés par écrit ou sur d’autres supports : vidéos… Par exemple, le référentiel précise que la politique RH doit être écrite en décrivant son organisation ainsi que les rôles et responsabilités de chacun.

Pour justifier que la stratégie est bien comprise et déclinée par l’ensemble des professionnels, la gouvernance doit également être en mesure de prouver qu’elle communique de manière efficace à ses subordonnés. Les éléments de preuve s’appuient alors sur des comptes-rendus de réunion, ou encore du livret d’accueil des professionnels.

Étape 3 – rencontre avec les professionnels

Suite aux entretiens menés avec les membres de la gouvernance, les évaluateurs interviewent les professionnels de terrain. Ils s’intéressent alors aux critères commençant par « Les professionnels… ».

Après avoir observé comment la gouvernance décline sa stratégie, les évaluateurs analysent sa traduction opérationnelle sur le terrain ainsi que sa bonne compréhension par les équipes. L’idée est alors de s’assurer de la cohérence des informations fournies en amont par la gouvernance et de leur bonne application sur le terrain.

Une stratégie se traduit notamment par des processus, qui se déclinent eux-mêmes en procédures. Ainsi, pour justifier que la stratégie est bien comprise et appliquée, les évaluateurs s’assurent que des procédures sont mises en place, et que les professionnels les connaissent, les maîtrisent mais aussi qu’ils les appliquent.

Les preuves seront donc les documents, les projets, les procédures, les protocoles… Mais aussi les registres de saisie, les traitements, les plans d’actions, les comptes rendus de réunion d’information, ainsi que des instances CA, CSE, CVS…

Lors de ces échanges, les évaluateurs abordent des sujets beaucoup moins spécifiques que dans la méthode du traceur ciblé, en effet, ils s’intéressent surtout au fonctionnement de l’établissement, à son environnement et son organisation, ainsi qu’à la prévention des risques.

Si les informations transmises par les professionnels sont jugées incomplètes ou insuffisantes par rapport à celles de la gouvernance et les ressources documentaires, alors la note du critère sera impactée.

Concrètement, comment préparer votre audit système ?

• Anticiper : Encore une fois, l’anticipation est la clé.
• Définir la stratégie pour la bientraitance et l’éthique, il est bon ici de reprendre les définitions précises puis de s’assurer que tous les professionnels les comprennent et les appliquent de la même façon.
• Organiser la mise en œuvre du questionnement éthique: réunions d’analyse des pratiques, mise en place d’un comité d’éthique, etc. De façon à ce que les professionnels puissent s’exprimer là-dessus.
• On s’assure ensuite que les professionnels sont formés et connaissent les droits et libertés des personnes accueillies.
• On vérifie également que les professionnels mettent bien en œuvre les pratiques pour qu’ils puissent les exercer. Cela peut être prouvé par les formations reçues, les échanges en réunions, les enquêtes de satisfaction (entretiens ou par écrits…) ainsi que l’affichage des chartes, etc.
• Favoriser l’expression et la participation ainsi que la coconstruction du projet d’accompagnement des personnes accompagnées. Les professionnels doivent pouvoir parler de leur travail dans les entretiens et en apporter les preuves par leurs écrits. Les preuves sont par exemple le projet d’établissement pour les enfants ou les personnes âgées ou public handicapé. En effet, la loi du 7 février 2022 l’exige pour les enfants (IME, foyers d’accueil, foyers MECS) et pour les personnes âgées ainsi que les adultes en situation de handicap avec la recommandation du gouvernement du 29/03/2023  « La maltraitance des personnes âgées et des adultes en situation de handicap peut prendre des formes multiples et souvent associées (maltraitance physique, maltraitance sexuelle, maltraitance psychologique, maltraitance financière…). En fonction de l’urgence et de la gravité de la situation, il existe plusieurs solutions pour signaler un fait de maltraitance. »

Les preuves peuvent alors être le projet d’établissement ou de service, des procédures, les comptes rendus d’évaluation des besoins, les comptes rendus des bilans des entretiens, les traitements en équipe, l’analyse des réclamations ainsi que les communications aux instances (CVS, CSE).

• Pour de nombreux établissements, l’accent mis sur l’accompagnement à la santé interroge les besoins de prévention et d’éducation à la santé.

Les preuves à apporter sont donc les programmes proposés avec des ressources internes ou externes, mais aussi le plan d’actions mis en place, etc.

• Le management de la démarche qualité et des risques est également central :Plaintes et réclamations : une procédure organise la définition des plaintes et des réclamations, ainsi que les modalités de recueil, de traitement, d’information des parties prenantes. Leur analyse permet ensuite de mettre en place des mesures.

Les preuves à apporter : la procédure, le recueil des informations, les traitements en équipe, l’analyse des réclamations, mais aussi les communications aux instances (CVS, CSE).

• Prévention de la maltraitance des personnes accompagnées : ici aussi, une procédure permet de mettre en œuvre un plan de prévention de la maltraitance, le plan d’actions de prévention, la sensibilisation et la formation des professionnels, etc.
• Evénements indésirables : il faut bien noter les événements que l’on qualifie d’indésirables, les recueillir, puis en définir « la criticité », et ensuite intégrer les résultats des analyses effectuées dans un document de prévention des risques usagers, ou aux professionnels.

Les preuves à apporter : les procédures, la définition des événements indésirables retenues ainsi que le signalement des EIG sur le portail de l’ARS…

• Gestion du plan de crise et de continuité de l’activité : : l’établissement doit prendre des mesures en cas de crise, et les mettre à jour au moins une fois par an : vérifier que ses conditions sont remplies, que des exercices ont été réalisés, planifier le plan d’actions ainsi que le plan d’informations des parties prenantes.

Les preuves à apporter : le plan de crise mis à jour, communication interne et externe (aux parties prenantes, au CVS, au CSE) et aux autorités (préfecture, conseil départemental…) : mails, écrits ou autre.