Dans le secteur social et médico-social, les professionnels sont quotidiennement confrontés à des situations complexes où chaque décision peut avoir un impact significatif sur la vie des personnes accompagnées.
Ces personnes, souvent en situation de vulnérabilité, nécessitent une attention particulière et une prise en charge respectueuse de leurs droits et de leur dignité. En raison de cette fragilité, les décisions prises par les intervenants revêtent une importance capitale et doivent être mûrement réfléchies pour garantir leur bien-être et leur sécurité.
C’est dans ce contexte que la mise en œuvre d’une démarche de réflexion éthique s’avère indispensable. Elle permet non seulement de guider les professionnels dans leurs actions, mais aussi de s’assurer que celles-ci sont en adéquation avec les valeurs fondamentales du secteur, et plus particulièrement celles de bientraitance.
Cette approche éthique devient alors un pilier essentiel pour promouvoir une pratique professionnelle éclairée et responsable, capable de répondre aux défis spécifiques du secteur social et médico-social.
Bien que non-obligatoire, cette notion est tout de même abordée dans les 3 chapitres du référentiel d’évaluation de la qualité des ESSMS, à travers la thématique « Bientraitance et éthique ». Elle est également encouragée depuis 2010, avec la publication des recommandations de bonnes pratiques professionnelles de la HAS « Le questionnement éthique dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux ».
Dans cet article, nous vous proposons un éclairage sur la notion d’éthique, ainsi qu’une synthèse des recommandations de bonnes pratiques pour mettre en œuvre une démarche dans vos établissements.
Le sujet de l’éthique étant complexe, nous explorerons plus en détail les méthodes pour traiter les questions éthiques spécifiques auxquelles les ESSMS sont confrontés dans un prochain article. N’hésitez pas à vous abonner à notre newsletter ou à nous suivre sur LinkedIn pour en être informé.
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Risques professionnels et DUERP en ESSMS : agir concrètement !
Animé par Céline CAILLON
Consultante et formatrice GePI Conseil
Qu’est-ce la réflexion éthique ? Questionnements et exemples concrets
La démarche de réflexion éthique en ESSMS : définition
Le champ du questionnement de l’éthique est parfois difficile à appréhender tant il interroge différents domaines (droits des usagers, bientraitance, démarche qualité…). Pour cet article, nous retiendrons la définition proposée par la HAS :
« L’éthique est une réflexion qui vise à déterminer le bien agir en tenant compte des contraintes relatives à des situations déterminées ».
Mais comment déterminer le « bien agir » ? Quels principes interroger ? Pour engager une démarche de réflexion éthique, il convient de la définir en abordant les concepts de morale, de déontologie, de bonnes pratiques, de droit ou encore de responsabilité. Pour cet article, nous vous détaillerons les notions d’éthique VS la morale et la déontologie, avec des exemples concrets.
Si vous souhaitez en savoir plus, nous vous invitons à consulter la RBPP de l’ANESM « Le questionnement éthique dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux ».
La réflexion éthique et la morale
Alors que la morale cherche à définir ce qui est considéré comme bien ou mal, l’éthique cherche à comprendre pourquoi certaines actions sont jugées bonnes ou mauvaises et comment ces jugements peuvent être justifiés de manière rationnelle.
Dans le secteur social et médico-social, la morale peut dicter qu’il est important de respecter la dignité des personnes accompagnées. L’éthique, quant à elle, va plus loin en explorant comment ce respect de la dignité peut être mis en pratique dans des situations spécifiques, telles que la prise de décisions en fin de vie, les choix de traitements ou l’autonomie des personnes en situation de vulnérabilité.
Ce qu’il faut retenir sur la réflexion éthique
Mettre en œuvre une démarche de réflexion éthique donne du sens aux pratiques professionnelles. Cela crée un espace de questionnement où les professionnels peuvent se demander : est-ce que je fais « bien » ? En quoi mon action contribue-t-elle à une création de valeur pour la personne accompagnée ? Qu’est-ce qui justifie telle règle ou telle procédure ? L’éthique facilite ainsi une prise de décision éclairée et la plus juste possible, en considérant non seulement les obligations professionnelles, mais aussi les valeurs humaines sous-jacentes.
L’éthique et la déontologie
La déontologie fait référence à l’ensemble des règles et des devoirs qui régissent une profession. L’éthique, quant à elle, permet de questionner, d’interpréter et de contextualiser les normes déontologiques en fonction des situations particulières et des dilemmes auxquels les professionnels peuvent être confrontés.
Exemple : En EHPAD, Madame Dupont, atteinte d’une maladie en phase terminale, exprime son souhait de ne pas recevoir de traitements pouvant prolonger sa vie sans en améliorer la qualité. Cependant, sa famille, en désaccord avec cette décision, insiste pour que les traitements continuent, arguant que Madame Dupont n’est pas en mesure de décider en raison de sa souffrance et de sa détresse émotionnelle.
La réflexion déontologique demande aux professionnels de respecter le souhait de la personne. Cependant, la situation devient compliquée lorsque les désirs de la famille entrent en conflit avec ceux de la patiente, ce qui est également une réalité déontologique courante : considérer l’ensemble des parties prenantes.
Voici quelques questions éthiques que les professionnels pourraient alors se poser :
Autonomie et consentement éclairé : Madame Dupont est-elle vraiment en mesure de prendre une décision éclairée ? Si oui, comment garantir le respect de sa décision ?
Bienfaisance et non-malfaisance : Quel bénéfice cela apporterait-il à Madame Dupont ? La poursuite du traitement pourrait-elle engendrer plus de souffrance sans réel bénéfice ? (La HAS nous invite par ailleurs à réfléchir sur l’équilibre risques / bénéfices)
Justice et équité : Comment équilibrer les souhaits de Madame Dupont avec les préoccupations légitimes de sa famille ?
Pour prendre une décision, les professionnels peuvent organiser une réunion de réflexion éthique impliquant l’ensemble des parties prenantes (équipe soignante, Madame Dupont si possible, les membres de la famille). Après avoir mené une discussion approfondie en pesant la balance bénéfice / risques, l’équipe peut parvenir à une décision éclairée.
Ce qu’il faut retenir
La réflexion éthique doit être menée de manière collective, en intégrant une pluralité de points de vue. Elle implique toutes les parties prenantes, renforçant ainsi les relations de confiance au sein des équipes. Elle est souvent déclenchée par des situations concrètes où des valeurs ou des principes d’intervention sont en conflit. Cette démarche interroge non seulement les pratiques professionnelles, mais également la culture institutionnelle, faisant d’elle un outil précieux pour éclairer les décisions des professionnels.
Comment mettre en œuvre une démarche de réflexion éthique ?
1. Faire le questionnement
Après avoir posé les raisons de la mise en œuvre d’une démarche de réflexion éthique, il faut désormais l’intégrer dans le fonctionnement de l’ESSMS.
Avec l’implication forte et assumée de la direction
L’intégration de la réflexion éthique au sein d’un établissement nécessitel’engagement de tous les acteurs de la structure, y compris les cadres, la direction et les intervenants. Pour ce faire, il est crucial d’inscrire la démarche dans la culture de l’établissement, notamment dans ses politiques et, plus particulièrement, dans le projet d’établissement ou de service.
Bien que la direction ne soit pas nécessairement le principal porteur de ce projet, elle doit jouer un rôle de facilitateur. Cela inclut la promotion de la réflexion éthique dans les différentes instances stratégiques (CSE, conseil d’administration, etc.). Par ailleurs, l’engagement initial de la direction simplifie l’implication de toutes les parties prenantes dans la démarche.
En impliquant l’ensemble des parties prenantes
Pour rendre la démarche de réflexion légitime et pertinente aux yeux du personnel, il faut dans un premier temps s’interroger sur vos propres pratiques managériales et organisationnelles. On analyse, par exemple, les pratiques professionnelles (procédures, RBPP, etc.), comment est favorisée la transmission de l’information ? etc.
Il est également essentiel d’inclure les personnes accompagnées dans ce processus. Pour ce faire, il convient de leur offrir des espaces d’expression, tels que des groupes de parole ou des instances comme le Conseil de Vie Sociale (CVS). Leur voix doit être entendue et prise en compte pour garantir leur réelle implication tout au long de leur accompagnement.
Impulser la réflexion éthique en identifiant les ressources nécessaires
Avant d’aller plus loin, il est important d’identifier les ressources disponibles, et notamment les ressources humaines. En effet, différents acteurs d’une structure peuvent être porteur d’un questionnement éthique. Certains membres du personnel peuvent déjà avoir impulsé un questionnement éthique en participant à des instances extérieures (groupe de parole pour le soutien aux personnes accompagnées ou leurs proches, des réseaux intra ou inter-institutionnels d’aide au positionnement dans les pratiques de direction, etc.).
Il est également possible que certains de ces professionnels souhaitent se porter volontaires pour devenir référents éthiques au sein de la structure. En outre, il est essentiel d’identifier les besoins en formation liés à cette thématique.
Note : entreprendre une démarche de réflexion éthique nécessite de former en continu les équipes sur les enjeux éthiques et les outils à leur disposition.
Vous pouvez aussi faire le choix de recourir à un consultant externe spécialisé sur la question éthique.
Enfin, n’hésitez pas à identifier les instances éthiques sur le territoire. À titre d’exemple, il existe un espace de réflexion éthique nommé ERER (Espaces de Réflexion Éthique Régionaux) dans chaque région ainsi que dans les départements d’outre-mer. Leur fonctionnement est placé sous la responsabilité des ARS. Toute personne, qu’elle soit physique ou morale, peut solliciter un espace de réflexion éthique afin de proposer des sujets ou d’initier des travaux portant sur l’éthique des sciences de la vie et de la santé.
2. Mettre en place une instance de questionnement éthique
Pour créer une instance éthique adaptée, il faut analyser le contexte et les ressources disponibles en fonction des objectifs opérationnels. Ces objectifs varient selon le questionnement éthique qui a émergé et les acteurs impliqués (personnes accompagnées, professionnels, proches, etc.). L’instance éthique peut aider à :
Soutenir la prise de décision professionnelle dans des cas précis.
Analyser et évaluer des situations singulières.
Réfléchir sur des thématiques sensibles (deuil, sexualité des personnes handicapées, etc.).
La forme de l’instance est ensuite déterminée par la taille de la structure, ses capacités organisationnelles et les ressources disponibles. Dans certains cas, la mutualisation des moyens à travers une instance inter-structures est recommandée, notamment pour les petites structures.
Zoom sur les petites structures :
Les petites structures, en raison de leurs faibles moyens ou de leur taille réduite, sont encouragées à opter pourla mutualisation des moyens lorsqu’elles mettent en place une instance éthique. Cela peut se faire en s’associant à d’autres établissements au sein d’une instance inter-structures>. Cette approche collaborative permet de partager les ressources et d’enrichir les réflexions éthiques grâce à la diversité des acteurs impliqués. En rejoignant un groupement territorial ou en collaborant à l’échelle régionale, ces structures peuvent créer un espace de réflexion plus solide et adapté aux défis spécifiques qu’elles rencontrent.
Les principes de fonctionnement d’une instance de questionnement éthique
Pour instaurer une instance de réflexion éthique facilitant la prise de parole et la transparence, il faut veiller à respecter plusieurs critères :
La pluralité des regards : l’instance doit valoriser la diversité des parcours de vie des personnes accompagnées et de leurs proches. Pour garantir la pluridisciplinarité, il est nécessaire d’inclure divers profils professionnels intervenant dans l’accompagnement, que ce soit dans une organisation inter-structures ou au sein de plusieurs unités d’une même structure. Par ailleurs, il faut, de préférence, garantir un équilibre en nombre entre les participants professionnels et les personnes accompagnées. Pour assurer la qualité des échanges, il est souhaitable de prévoir 10 à 15 participants.
Le principe de neutralité : l’instance de questionnement éthique doit préserver sa neutralité afin d’éviter tout risque d’instrumentalisation.
La confidentialité : les échanges doivent se dérouler dans un cadre confidentiel pour protéger les personnes impliquées, sans identifier les intervenants dans les comptes-rendus
L’indépendance : les membres de l’instance doivent agir de manière autonome, sans subir de pressions internes. Ni récompenses ni sanctions ne doivent être associées à la participation à un tel groupe.
La bienveillance : un environnement respectueux et non-jugeant doit être favorisé pour encourager la prise de parole.
La régularité : il est recommandé d’organiser entre trois et quatre réunions par an pour maintenir une continuité dans la réflexion.
Le volontariat : la participation à l’instance doit reposer sur l’engagement volontaire des professionnels.
Zoom sur l’évaluation HAS
3. Pérenniser la démarche de questionnement éthique
Pérenniser la démarche de questionnement éthique nécessite de la transformer en un processus permanent, intégré au fonctionnement quotidien et à la culture institutionnelle de la structure. Cette pérennisation nécessite un engagement durable de l’ensemble des acteurs, une stratégie de communication claire, ainsi qu’une formation continue pour maintenir un haut niveau de compétence éthique. Elle repose également sur un suivi régulier permettant d’évaluer les actions mises en place et d’assurer que le questionnement éthique devienne une pratique partagée et continue.
En sensibilisant et en formant continuellement les professionnels sur les questions d’éthiques
Communiquer sur l’existence de l’instance éthique auprès des professionnels, des personnes accompagnées et de leurs proches est essentiel. Il faut informer sur ses missions, ses objectifs, son fonctionnement et les modalités pour y faire appel. Cette communication doit être continue et s’intégrer dans le livret d’accueil des usagers et la présentation faite aux nouveaux professionnels.
Former en continu les professionnels est clé pour leur permettre de développer des compétences en éthique et une autonomie dans le questionnement. La formation doit inclure des concepts théoriques et pratiques et des méthodes participatives, adaptées aux besoins identifiés des équipes.
Moyens : Les structures doivent mobiliser des ressources pour garantir des formations régulières, en explorant des pistes comme la mutualisation des moyens avec d’autres établissements ou le recours à des fonds régionaux. Les échanges entre établissements peuvent être enrichissant et vous permettre d’améliorer / renforcer vos pratiques.
Le suivi de la démarche de réflexion éthique
La démarche de questionnement éthique doit être évaluée. Les trois étapes de développement (émergence, organisation, pérennisation) doivent faire l’objet d’un suivi régulier pour vérifier la pertinence des actions menées et leur impact sur les personnes accompagnées et les professionnels.
Des éléments de suivi quantitatifs (nombre de réunions, participation) et qualitatifs (questionnaires auprès des acteurs) permettent de mesurer l’atteinte des objectifs et d’ajuster la démarche si nécessaire.
La démarche de réflexion éthique et la démarche qualité : zoom sur l’évaluation HAS
Mettre en œuvre une démarche de réflexion éthique n’est pas une obligation en soi. Néanmoins, celle-ci est évaluée dans le référentiel national d’évaluation de la qualité commun à tous les ESSMS.
En effet, celle-ci est largement abordée dans la thématique « Bientraitance et éthique » du référentiel. Nous retiendrons plus particulièrement le critère 2.1 « Les professionnels contribuent aux questionnements éthiques. » Ce critère se décompose en 4 sous-critères :
Critère 2.1.1 « Les professionnels identifient en équipe les questionnements éthiques propres à la personne accompagnée. »
Notamment en définissant un espace de réflexion éthique permettant l’organisation de réunions régulières, pour que les équipes puissent soulever et analyser collectivement des questions éthiques liées à l’accompagnement des usagers.
Critère 2.1.2 « Les professionnels associent la personne et son entourage, aux questionnements éthiques, liés à son accompagnement. »
Notamment en favorisant la participation active de la personne dans les discussions éthiques qui la concernent, notamment lors de l’élaboration et de la révision de son projet personnalisé. Les professionnels doivent expliquer les enjeux éthiques à la personne et à son entourage, en vulgarisant les termes complexes pour garantir qu’ils comprennent bien les enjeux.
Critère 2.1.3 « Les professionnels sont régulièrement sensibilisés et/ou formés au questionnement éthique. »
Notamment en formant les équipes aux questions éthiques pour renforcer leur capacité à identifier et traiter ces situations. Une formation régulière leur permet de mieux comprendre les principes éthiques et les méthodes pour les intégrer dans leur pratique.
Critère 2.1.4 « L’ESSMS organise le questionnement éthique en associant l’ensemble des acteurs (personne accompagnée, professionnels, partenaires) et participe à des instances de réflexion éthique sur le territoire. »
Notamment avec l’implication de forte de la gouvernance qui doit occuper un rôle pilote dans le déploiement d’une démarche de réflexion éthique.
Notamment en organisant des espaces de réflexion éthique incluant l’ensemble des acteurs internes (personnes accompagnées, professionnels, direction) et externes (partenaires). Il doit également participer aux instances territoriales, telles que les Espaces de Réflexion Éthique Régionaux (ERER), afin de mutualiser les réflexions et échanger sur les dilemmes éthiques avec d’autres structures.
Note : Les ERER ne sont pas les seuls dispositifs permettant d’engager des débats de réflexion éthique, il peut y avoir des associations spécifiques (IPSL pour les questions climatiques par exemple), etc.
Ces critères traduisent la volonté de la HAS de réaffirmer la position d’acteur de la personne accompagnée dans son parcours de soin. En effet, une personne accompagnée a des attentes, des désirs et des souhaits particuliers qu’elle a parfois du mal à exprimer. Intégrer la dimension éthique dans sa démarche de travail, c’est aussi s’assurer que la voix des usagers et que leurs choix sont respectés. Dans le référentiel, on parle plutôt de « participation active ».
En somme, l’éthique et la démarche qualité en ESSMS sont interconnectées et se renforcent mutuellement. L’éthique fournit le cadre moral et les valeurs nécessaires pour orienter la démarche qualité, tandis que la démarche qualité structure et met en pratique les principes éthiques pour améliorer continuellement les services et garantir le respect et le bien-être des usagers. Ensemble, elles assurent que les pratiques professionnelles sont non seulement efficaces mais aussi humanistes et respectueuses des droits de chaque individu.
Démarche de réflexion éthique : synthèse
En somme, la mise en œuvre d’une démarche de réflexion éthique en ESSMS est essentielle pour garantir un accompagnement respectueux et adapté aux besoins des personnes vulnérables. En intégrant les principes éthiques dans la culture institutionnelle, les établissements peuvent améliorer la qualité de leurs services tout en renforçant les relations de confiance entre tous les acteurs concernés. Dans un prochain article, nous explorerons plus en détail les méthodes pour traiter les questions éthiques spécifiques auxquelles les ESSMS sont confrontés, afin de fournir des outils pratiques aux professionnels du secteur.
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