Logiciel de gestion de la qualité : pour une démarche qualité réussie dans les ESMS
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Qu’est-ce que le circuit du médicament ? Quelles sont ses étapes ? Quelles bonnes pratiques mettre en œuvre pour sécuriser le circuit du médicament ?
Après avoir abordé dans un précédent article les événements indésirables graves, il nous semblait important d’aborder avec vous le sujet du circuit du médicament.
En effet, en 2009, une enquête ENEIS démontrait que les erreurs liées au circuit du médicament étaient à l’origine de plus de 50 000 événements indésirables graves par an, soit environ un tiers des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS).
Face à ce constat alarmant, la Haute Autorité de la Santé s’est mobilisée afin de sécuriser le circuit du médicament en proposant divers travaux, préconisations et guides à destination des équipes soignantes et des responsables qualité. L’objectif est de permettre aux structures de renforcer leur démarche d’amélioration continue des soins proposés aux personnes accompagnées.
Ainsi, d’une manière plus contraignante, le référentiel d’évaluation de la qualité des établissements sociaux et médico-sociaux (ESSMS) accorde plusieurs critères à la sécurisation du circuit du médicament et à la gestion du risque médicamenteux.
Cet article s’attache plus particulièrement à vous fournir une définition précise du circuit du médicament et de ses différentes étapes. La dernière partie est consacrée aux bonnes pratiques à mettre en œuvre au sein de votre établissement.
Le circuit du médicament correspond à l’ensemble du parcours effectué par le médicament, il recouvre deux circuits distincts :
Le circuit clinique : correspond à la prise en charge médicamenteuse des personnes accompagnées, depuis son admission au moment où son traitement habituel est pris en compte, jusqu’à sa sortie. Il prend en compte les phases de prescription, de dispensation et d’administration.
Le circuit logistique : celui-ci vient en appui du circuit clinique. Il concerne le médicament en tant que produit, de l’achat de celui-ci jusqu’à sa délivrance.
Pour cet article, nous nous intéresserons essentiellement au circuit clinique.
Le circuit du médicament se décompose en 4 phases distinctes et successives, impliquant chacune des acteurs différents :
1. La prescription
2. La dispensation
3. L’administration
4. Le suivi et la réévaluation.
Celles-ci sont détaillées dans l’article 13 de l’arrêté du 6 avril 2011.
La prescription correspond à l’acte effectué par le médecin (ou autre professionnel de santé habilité) indiquant le traitement que la personne accompagnée doit suivre pour se soigner.
Cette prescription doit être rédigée uniquement après examen du malade, sur une ordonnance faisant lisiblement apparaître :
La dispensation désigne l’ensemble des actes qu’un professionnel de santé habilité effectue dans le contexte de la distribution d’un médicament. Cet acte est placé sous la responsabilité directe du pharmacien. La dispensation doit être réalisée selon les principes suivants :
L’étape de l’administration des médicaments est, dans la majorité des cas, l’étape initiale de survenue d’une erreur médicamenteuse. Il s’agit du moment où le médecin, le soignant ou autre professionnel de santé habilité donne, administre au patient son traitement médicamenteux.
Réalisée à partir d’une prescription médicale, l’administration se décompose en plusieurs sous-étapes :
En principe, la phase d’administration du médicament doit respecter la règle des 5 B qui consiste à :
Administrer au Bon patient : en vérifiant l’identité du patient lors de chaque administration (en lui demandant de se présenter si son état le permet par exemple, en utilisant un bracelet d’identification, une photo, etc.)
Le Bon médicament : il faut impérativement respecter la prescription, celle-ci doit être lisible et conforme aux exigences réglementaires. Il y a 3 vérifications successives à faire : prendre le temps de lire de façon attentive l’étiquette du médicament au moment de la collecte dans le stock du service, au moment de la préparation et juste avant de donner le médicament à la personne.
À la Bonne dose : on s’assure d’administrer la bonne concentration, dose, dilution du médicament prescrit. Pour cela, il faut porter une attention particulière aux calculs de dose et de dilution. Ne pas hésiter à faire une double vérification en cas de doute sur les calculs, lorsque la dose prescrite diffère de la posologie habituelle, etc.
Sur la Bonne voie : ici, on s’assure de la voie prescrite. On vérifie qu’elle est appropriée à la personne et sécurisée. Surtout, on demande confirmation pour les voies à risque (intrathécale).
Au Bon moment : lorsqu’il faut administrer le médicament à certaines heures et fréquences spécifiques. Ainsi, on s’assure que le médicament est administré au bon moment, selon les besoins du patient en tentant de concilier « son bon moment » et les contraintes liées au traitement.
La dernière étape consiste à suivre et à réévaluer le traitement de la personne. La surveillance implique au préalable l’information du patient. Celui-ci doit être mis au courant du traitement qu’il doit prendre (et donner son consentement pour le prendre), des éventuelles modifications, des consignes / conseils pour prendre le médicament correctement, les effets secondaires possibles, etc.
Pour bien suivre et être en capacité de réévaluer le traitement, les professionnels doivent :
À la fin de ces étapes, l’idée est de proposer une évaluation de la balance risques/ bénéfices du traitement, et de prendre des décisions.
L’évaluation de la balance bénéfices/ risques se réalise en évaluant avec la personne les avantages qu’elle tirera du traitement sur son confort de vie.
Les risques représentent les désavantages que la personne peut avoir du fait du traitement au point de vue de son physique, de sa santé, etc.
Le circuit du médicament est un processus complexe et hétérogène qui implique de nombreux professionnels de santé. Il repose notamment sur une chaîne de savoir-faire dans laquelle la transmission de l’information et la coordination des professionnels sont essentielles.
Étant donné qu’il repose sur des facteurs humains, il est évident que le circuit du médicament est sujet à d’importantes erreurs (souvent évitables). Ainsi, les risques relatifs au circuit du médicament doivent être identifiés et précisés dans la stratégie de gestion des risques de la structure.
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Recueil & déclaration
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La première cause des événements indésirables associés aux soins (EIAS) est l’erreur médicamenteuse. L’Afssaps définit l’erreur médicamenteuse comme : « l’omission ou la réalisation non-intentionnelle d’un acte survenu au cours du processus de soins impliquant un médicament, qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un événement indésirable pour le patient […] »
Ainsi, les événements indésirables liés aux médicaments peuvent être graves (hémorragie, chutes, perte d’autonomie, handicap, etc.) et être à l’origine d’une hospitalisation, d’un recours aux urgences, ou encore de la prolongation de la durée du séjour.
Par ailleurs, la iatrogénie médicamenteuse (l’ensemble des effets indésirables provoqués par la prise d’un ou plusieurs médicaments) représente à elle seule 20% des hospitalisations en urgence des plus de 75 ans et 25% des admissions des plus de 85 ans.
Face à ces chiffres, il est primordial que les structures mettent en œuvre une véritable politique de gestion des risques, en accordant une attention particulière au risque médicamenteux et à la sécurisation du circuit du médicament.
Les raisons pour lesquelles les événements indésirables liés au circuit du médicament se déclenchent sont multifactorielles. En effet, l’erreur résulte à la fois de causes immédiates et de causes profondes.
Un prochain article est prévu sur les méthodes d’analyse des événements indésirables graves, n’hésitez pas à vous abonner à notre newsletter ou à nous suivre sur LinkedIn pour en être informé.
Pour comprendre et identifier les différents facteurs de risques d’erreurs liées aux médicaments, il est primordial de comprendre que le circuit du médicament est un processus qui se veut complexe par de nombreux aspects :
Cette complexité est ensuite accentuée par des facteurs de risque (autrement appelé « causes profondes »).
Voici quelques facteurs de risques d’erreurs médicamenteuses relevés par la HAS dans son rapport « Erreurs associées aux produits de santé (médicaments, dispositifs médicaux, produits sanguins labiles) déclarées dans la base de retour d’expérience nationale des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) » :
Le non-respect des bonnes pratiques liées à la prescription / l’administration : oublie de prescription ou de renouvellement, absence de réévaluation dans la prescription, non-prise en compte des résultats biologiques, erreur d’identitovigilance par non-respect des bonnes pratiques, etc.
Le défaut de formation / qualification des professionnels : sous-estimation des facteurs de risque, défaut de connaissance technique ou théorique sur les produits de santé, élève infirmier(e) non supervisé(e) dans la préparation et l’administration du médicament, etc.
Une défaillance dans l’organisation interne de l’établissement : défaillance dans la permanence des soins, non-disponibilité du médecin ou du pharmacien pour la validation pharmaceutique, défaut de coordination, absence de protocole ou de procédure, effectifs insuffisants, etc.
C’est en identifiant les facteurs de risques et les situations à risque que les établissements pourront proposer des parcours de soins adaptés aux besoins de la personne, tout en prenant en compte les ressources et capacités de l’établissement.
Mettre le doigt sur les dysfonctionnements récurrents, effectuer une analyse des risques et analyser les événements indésirables associés au circuit du médicament vous permettra de dresser un diagnostic de votre établissement.
Ce diagnostic doit vous permettre de relever les points forts de votre organisation ainsi que des axes d’amélioration afin de dresser un plan d’amélioration continue à mettre en œuvre afin de sécuriser / renforcer les pratiques.
Le référentiel d’amélioration continue de la qualité commun à tous les ESSMS et centré sur la personne accompagnée prévoit plusieurs critères concernant la sécurisation du circuit du médicament et le risque médicamenteux. Ces critères appartiennent au chapitre 3 du référentiel, consacré au ESSMS, dans la thématique « Accompagnement à la santé ».
Il s’agit plus particulièrement du critère 3.6 « L’ESSMS définit et déploie sa stratégie de gestion du risque médicamenteux. » Celui-ci prévoit 5 sous-critères :
Pendant la visite, les experts évaluateurs porteront une attention particulière sur les points suivants :
Si vous souhaitez en savoir plus sur les attendus de l’expert évaluateur sur ces points clés, veuillez consulter la fiche pédagogique de la HAS – « Évaluation de la prise en charge médicamenteuse selon le référentiel de certification ».
En premier lieu, il est nécessaire de réaliser un état des lieux des pratiques actuelles de l’établissement et des professionnels.
Pour cela, il faut repérer les situations à risques et les dysfonctionnements récurrents. La première étape est donc de repérer les patients à risque qui sont susceptibles d’être confrontés à des événements indésirables liés la prise en charge médicamenteuse.
Par la suite, il faut effectuer une analyse des risques à chaque étape du circuit du médicament afin d’en évaluer sa qualité. Ainsi, pour chaque étape du circuit, on détermine les facteurs de risques, les professionnels impliqués, ainsi que les méthodes / procédures appliquées.
L’identification des facteurs de risques va permettre l’anticipation des événements indésirables. Cette identification se fait sur plusieurs niveaux :
Au niveau de la personne accompagnée : on s’interroge sur ses habitudes de prise de médicaments, ses antécédents, comment celle-ci stocke ses médicaments, si elle a des prescriptions de médecins différents, si elle éprouve des difficultés à prendre ses médicaments à certaines heures, etc.
Au niveau des services : les procédures de sécurisation du circuit du médicament sont-elles inscrites dans le projet de service ? L’analyse collective des EI est-elle organisée ? Les dates de péremption des médicaments sont-elles vérifiées ? Le rôle et les compétences de chacun sont-ils connus et partagés notamment dans le processus de prise en charge médicamenteuse ?
Au niveau de la coordination : pour assurer la sécurisation du circuit du médicament, il est nécessaire d’assurer une bonne coordination entre les différents professionnels internes et externes de l’établissement. La communication et l’échange entre les professionnels sont essentiels pour garantir une bonne coordination. À la fin de l’accompagnement, une transmission entre les professionnels est-elle prévue ? L’organisation de la coordination a-t-elle été discutée ? Etc.
À la fin de cette analyse sur plusieurs niveaux, on dégage des axes d’amélioration et de sécurisation.
Pour garantir une bonne coordination entre les professionnels et améliorer les pratiques sur le long terme, il est important d’inscrire la thématique des risques médicamenteux dans le plan de formation de l’établissement.
À titre d’exemple, pour sécuriser l’administration des médicaments auprès des personnes souffrant d’un handicap mental, il est judicieux d’avoir suivi une formation sur leur handicap afin de proposer l’accompagnement le plus adapté et sécurisé possible (les professionnels connaissent le comportement à avoir, comment réagir, etc.).
Il est également important d’être formé et sensibilisé sur les médicaments eux-mêmes : leurs effets indésirables, leurs modes et méthodes d’administration (lesquels peuvent être coupés ou broyés ? etc.).
Enfin, afin de mobiliser les équipes et de les fédérer autour d’objectifs communs, il est nécessaire d’impliquer tous les professionnels dans la démarche de recueil, de signalement, et d’analyse des événements indésirables graves. Cela permet notamment aux différents acteurs d’échanger entre eux, et de mettre le doigt plus facilement sur les manques de formations, de compétences ou de pluridisciplinarité.
Après avoir réalisé un état des lieux de la situation actuelle au sein de l’établissement, il faut inscrire les actions dans un plan d’amélioration continue. On y définit la politique de qualité et de sécurité de la prise en charge médicamenteuse.
L’idée est de valoriser les résultats obtenus lors de l’état des lieux et de les compléter en proposant une redéfinition des bonnes pratiques, des procédures, des protocoles, si cela est nécessaire.
Dégager des axes de sécurisations permet notamment de redéfinir les pratiques en proposant des solutions pour palier / réduire les facteurs de risques.
Voici quelques exemples de facteurs de protection / sécurisation :
Note : Lors de la création de votre plan d’actions, veuillez garder à l’esprit que toutes ces actions doivent au final être mise en place en faveur de la personne accompagnée, ce qui nécessite donc de lui communiquer l’ensemble des informations relatives à son traitement. En effet, celle-ci doit rester actrice de sa santé : elle doit être informée de sa prise en charge médicamenteuse, disposer d’un traitement adapté, avoir un traitement régulièrement réévalué… Et tout cela, dans un environnement sécurisé : l’ensemble du personnel est sensibilisé aux risques médicamenteux, on traite et analyse systématiquement les événements indésirables liés aux médicaments, la coordination des acteurs internes et externes est optimisée, etc.
L’un des objectifs principaux est de maintenir la continuité du traitement médicamenteux de la personne, en évitant les situations de rupture.
Pour la prescription : vous pouvez standardiser les supports de prescription (éviter de multiplier les modèles de fiches), on incite le prescripteur à noter toujours les mêmes éléments informationnels, la prescription verbale est à éviter, elle doit rester une situation exceptionnelle. On évite également les abréviations et on désigne un référent chargé de gérer les ordonnances.
Pour la préparation des médicaments : dédier un local à la préparation, disposant d’un bon éclairage avec peu de nuisance sonore (pour la concentration). Une démarcation au sol de couleur prévient d’un accès restreint à cet espace. Le professionnel en train de préparer le médicament peut porter une veste comportant le message « ne pas déranger ». Il est également recommandé d’élaborer une procédure sur la préparation des médicaments qui vise à réduire voire supprimer les interruptions de tâche durant cette activité.
Pour l’administration du médicament : on apporte une attention particulière à l’hygiène (des mains, des locaux, des équipements, etc.). On recherche par tout moyen à identifier le patient, grâce à son nom, à un bracelet d’identification, etc. Par la suite, on vérifie impérativement que le médicament est conforme à la prescription et au patient. On enregistre ensuite l’administration (ou la non-administration). Il existe également des piluliers avec un double code d’accès (un code pour l’infirmier et un autre pour la personne).
Après avoir construit votre plan d’actions, il faut le communiquer aux différentes parties prenantes. On informe sur les actions mises en place et sur les résultats attendus.
Bien entendu, il faut suivre l’évolution du plan d’action, et ne pas hésiter à le réviser pour réaliser des ajustements.
En conclusion, la sécurisation du circuit du médicament représente un enjeu majeur dans la prestation de soins de qualité. Face aux risques évidents d’événements indésirables graves, il est impératif que les établissements de santé mettent en place des stratégies robustes pour prévenir, détecter et corriger les erreurs médicamenteuses.
En adoptant une approche proactive via des audits, des formations ciblées et des plans d’amélioration continue, les professionnels de la santé peuvent non seulement réduire les risques liés au circuit du médicament, mais également améliorer la qualité globale des soins dispensés. Pour cela, il est essentiel que chaque membre de l’équipe médicale comprenne son rôle dans ce processus.
En définitive, sécuriser le circuit du médicament ne se limite pas à la gestion des médicaments, mais englobe une approche holistique axée sur la qualité des soins. C’est un investissement dans la sécurité des patients, dans l’amélioration continue des pratiques professionnelles, et surtout, dans la préservation de la confiance et de la santé des personnes accompagnées.
Notons que face au risque médicamenteux, de plus en plus de recherche sur les traitements non-médicamenteux ont été engagés. À titre d’exemple, nous pouvons citer l’hypnose, l’acupuncture, la sophrologie, ou encore l’art-thérapie. Nous vous conseillons de former et de sensibiliser l’ensemble des professionnels de santé intervenant dans votre établissement aux traitements non-médicamenteux.
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