L'arbre des causes pour analyser les événements indésirables

Pour mettre en œuvre une démarche d’amélioration de la qualité, le recueil, le traitement et l’analyse des événements indésirables sont des étapes cruciales.

En effet, tous les établissements et services sociaux et médico-sociaux sont confrontés quotidiennement à des événements indésirables. Pour éviter qu’ils ne se reproduisent et induire une véritable culture de la sécurité et de la gestion des risques, il est nécessaire de les analyser.  

Nous avons déjà traité ce sujet dans un article précédent intitulé « Événements indésirables : pourquoi et comment les recueillir, les traiter et les analyser ? ». Celui-ci s’attache plus particulièrement à présenter les différentes classifications des événements indésirables, tout en abordant la démarche d’analyse proposée par la HAS.

Nous vous conseillons de le consulter pour disposer d’une vision globale des attendus de la HAS quant à la définition d’une démarche qualité et de gestion des risques (critère 3.10 du référentiel d’évaluation de la qualité des ESSMS).

Le présent article vient compléter le précédent en abordant une des nombreuses méthodes d’analyse des événements indésirables : l’arbre des causes. Les autres outils d’analyses seront traités dans nos prochains articles. Pour en être informé, n’hésitez pas à vous abonner à notre newsletter ou à nous suivre sur LinkedIn.

Mais alors, qu’est ce que la méthode de l’arbre des causes ? Quand l’utiliser ? Quelle est la démarche à suivre ?  

Pourquoi utiliser l’arbre des causes pour analyser un événement indésirable ?

Qu’est-ce que la méthode de l’arbre des causes ?

Au départ développée par l’Institut national de recherche et de sécurité (INRS) pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles, la méthode de l’arbre des causes peut être utilisée dans de multiples situations.

L’arbre des causes est utilisé pour identifier, comprendre et représenter graphiquement les différentes causes qui contribuent à un événement indésirable ou à un problème spécifique. L’approche de cet outil repose sur l’idée que tout incident ou problème majeur peut être décomposé en une série de facteurs contributifs ou de causes.

Cette méthode est souvent utilisée pour analyser les accidents, les défaillances ou les événements indésirables, afin de déterminer les causes racines / profondes du problème.

Ainsi, cet outil d’analyse permet de mettre en évidence la pluralité des causes, en remontant jusqu’à l’origine de l’événement. Il peut par exemple s’agir de causes multiples ayant entraîné une réaction en chaîne.

Note : l’arbre des causes est un outil de gestion des risques à postériori (lorsque l’on analyse les risques après la survenue d’un événement indésirable, on se demande ce qu’il s’est passé).

Attention, il ne faut pas confondre l’arbre des causes avec l’arbre de défaillance. Ce dernier est utilisé dans la gestion des risques à priori (les risques prévisibles intervenant avant la survenue d’un événement indésirable.)

Rappel sur la recherche des causes de l’événement

La recherche des causes consiste à savoir comment et pourquoi l’EI est arrivé. Cette étape intervient généralement suite à la reconstitution de la chronologie de l’événement. Nous pouvons distinguer deux types de causes :

En cernant l’ensemble des causes, il sera d’autant plus simple de déterminer les mesures de prévention à mettre en place.

Description de la méthode de l’arbre des causes

L’analyse par la méthode de l’arbre des causes repose sur plusieurs grands principes :

Ainsi, nous pouvons distinguer deux étapes :

1. Le recueil des faits, qui vise à construire progressivement l’arbre des causes.

2. Proposer, choisir et mettre en œuvre les mesures de prévention.

Étape 1 : le recueil des faits et la construction de l’arbre des causes

1. Le recueil des faits

Pour déterminer l’ensemble des causes profondes et immédiates, il est nécessaire de reconstituer ce qu’il s’est passé de la manière la plus précise et complète possible.

On ne décrit pas uniquement l’événement indésirable, mais tous les mécanismes intervenus avant la survenu de l’événement. Ainsi, deux grandes sources d’informations sont à considérer :

Note : le recueil du témoignage (si possible) de la personne accompagnée victime de l’événement indésirable peut apporter une réelle plus-value pour l’analyse.

Ces informations doivent être récoltées le plus tôt possible après la survenue de l’événement indésirable, et si possible, sur les lieux de l’accident.

Mais plus précisément, qu’est-ce qu’un fait ?

Selon l’INRS, un fait est « une information, un état, une action exprimée de façon concise. » Il doit être observable et vérifiable. Attention, il faut veiller à ce que le fait soit exprimé sans jugement de valeur, sans interprétation, etc. La personne ne donne pas son opinion, mais explique ce qu’il s’est passé de manière neutre.

Conseil : pour éviter de recueillir des interprétations ou des opinions personnelles, on évite les tournures de phrases avec une négation (les « faits négatifs »).

Les « faits négatifs » correspondent à ce qu’il aurait fallu faire pour que l’événement ne se produise pas.

Par exemple : on ne dit pas « Il n’était pas concentré sur sa tâche », mais plutôt « Il parlait avec un collègue ».

On évite également les tournures du style « j’imagine que », « on peut penser que », « je pense que », etc.

En effet, il est important de savoir différencier les interprétations des faits pertinents, car eux seuls sont utilisés dans la construction de l’arbre.

2. L’identification des variations

Dans l’étape du recueil, il faut distinguer deux types de faits :

Concrètement, les « variations » représentent des changements dans les actions habituelles. Ainsi, un événement indésirable peut se produire lors de la réalisation d’actions inhabituelles, ou lors d’une succession inhabituelle d’actions habituelles.

Conseil : lors du recueil des faits, et plus particulièrement des faits inhabituels, nous vous conseillons de vous efforcer de déterminer le plus possible de variations afin de réellement comprendre comment l’événement indésirable s’est articulé et comment il s’est déclenché. 

3. La construction de l’arbre des causes

Pour disposer d’une représentation graphique fidèle à la réalité, il faut construire l’arbre des causes en respectant quelques règles.

Pour cette partie, nous nous appuierons sur l’exemple ci-dessous (issu de la RBPP de la HAS « L’analyse des évènements indésirables associés aux soins (EIAS) »)

Un patient de 85 ans avec un Alzheimer est alité. Il est agité et désorienté. Il tente de se lever pour uriner, les barrières de lit n’étant pas présentes, il tombe du lit et se fracture le col du fémur.

En premier lieu, l’arbre se construit sur la base d’un questionnement. On part toujours du dommage (Y) et on remonte petit à petit en se posant plusieurs questions :

Étant donné que l’on commence par le fait ultime, l’arbre se construit de la droite vers la gauche, ou du haut vers le bas.

A partir de ce questionnement, on relie les faits entre eux. Il existe 3 types de liaisons possibles :

Il faut construire l’arbre des causes en respectant un code graphique. Les faits habituels sont écrits dans des rectangles, tandis que les faits inhabituels (variation) sont écrits dans des cercles. S’il existe un doute sur la manière dont s’est produit une variation, alors on utilisera une ligne en pointillé.

Mais jusqu’où faut-il remonter les faits ?

Il ne faut pas oublier que l’objectif final est de proposer des mesures de prévention concevables et réalistes. C’est donc l’avis du professionnel ou de l’équipe qui traite l’événement indésirable qui permettra de définir la fin de l’étape de recueil des faits.

Étape 2 : l’exploitation de l’arbre des causes pour la prévention

1. Les mesures de prévention

Pour trouver des mesures de prévention, il faut constituer un groupe de travail réunissant des personnes avec des compétences et connaissances diverses.

L’idée est de proposer des mesures, des solutions, pour supprimer chacun des faits apparaissant dans l’arbre des causes. On cherche à faire en sorte qu’aucun des faits, et peu importe leur position dans l’arbre, ne se reproduise. Aucune mesure ne doit être rejetée a priori.

On propose plusieurs types de mesures :

Une fois les mesures listées, il faut faire des choix. On retient une mesure de prévention en se basant sur plusieurs critères :

2. La réalisation d’un plan d’actions correctives

Une fois les mesures de prévention sélectionnées, il faut les mettre en œuvre. Pour cela, il faut construire un plan d’actions correctives.

Les actions doivent faire l’objet d’un suivi régulier afin de contrôler les résultats / bénéfices. Au vu des résultats, le plan d’actions doit être révisé et mis à jour.

Enfin, la communication au terme de la démarche est essentielle :

Conclusion

En conclusion, l’analyse des événements indésirables dans le contexte des ESSMS représente une étape cruciale pour instaurer une culture de la sécurité et de la gestion des risques. La méthode de l’arbre des causes se révèle être un outil puissant, permettant d’explorer en profondeur les différentes couches de causes contributives à un événement indésirable. En se penchant sur les causes immédiates et profondes, cette approche offre une compréhension globale des mécanismes en jeu.

Il est important de souligner que l’arbre des causes ne cherche pas à dénoncer un coupable, mais plutôt à engager une démarche collective et objective. La participation de tous les professionnels impliqués dans l’événement indésirable est essentielle pour une analyse complète et pluridisciplinaire.

La démarche de recueil des faits, la construction méthodique de l’arbre des causes, et la sélection judicieuse des mesures de prévention définissent une séquence logique dans cette approche. En suivant ces étapes, les ESSMS peuvent élaborer des plans d’actions correctives concrets et efficaces, favorisant ainsi la prévention des futurs incidents.

Enfin, la communication des résultats et des actions entreprises joue un rôle crucial. Informer les instances, le personnel et intégrer ces enseignements dans la formation interne à la sécurité contribue à renforcer la vigilance et l’efficacité des pratiques au sein des établissements.

En adoptant la méthode de l’arbre des causes de manière rigoureuse, les ESSMS peuvent continuer à progresser vers l’amélioration continue de la qualité des soins et de la sécurité des bénéficiaires.

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