Comment traiter la question éthique en ESSMS ?

Dans le secteur social et médico-social, la question éthique est omniprésente dans la prise en charge des personnes accompagnées. Si la réflexion éthique est un levier essentiel pour garantir des pratiques bientraitantes et respectueuses des droits fondamentaux, il reste essentiel de structurer une méthode permettant de traiter ces questions de manière efficace.

La mise en place d’une démarche de réflexion éthique a été abordée dans un précédent article, nous allons ici nous intéresser aux méthodes permettant de traiter concrètement les questions éthiques au sein des ESSMS.

Face à des situations où des valeurs entrent en conflit, les professionnels doivent disposer d’outils et de référentiels pour structurer leur réflexion. Nous verrons donc comment identifier une question éthique, organiser un temps de réflexion et capitaliser les enseignements pour améliorer les pratiques professionnelles.

Phase 1 – La phase de questionnement éthique

Pour aborder les questions éthiques, il est essentiel d’assurer une articulation fluide entre l’instance éthique et l’ensemble des acteurs de terrain, tout en coordonnant efficacement la phase de questionnement avec celle de capitalisation de la réflexion.

Avant de pouvoir apporter des réponses éthiques pertinentes, il est essentiel de bien poser la question et d’identifier les enjeux sous-jacents. C’est pourquoi la première étape repose sur l’identification de la question éthique, qui permet d’analyser les tensions et de structurer la réflexion avant toute prise de décision.

Identifier la question éthique

L’identification d’une question éthique nécessite une implication directe des acteurs concernés, tels que les professionnels, les personnes accompagnées et leurs proches.

Pour cela, il faut faire remonter les problématiques depuis le terrain, tout en veillant à exclure les sujets ne relevant pas de l’instance éthique. Ces questions sont ensuite discutées dans des lieux d’échanges institutionnels / des espaces privilégiés. Ces lieux peuvent être des instances dédiées aux professionnels, mais aussi aux personnes accompagnées ou à leurs proches. Ils offrent un cadre pour partager et discuter des préoccupations, que ce soit au sein de l’équipe professionnelle ou avec les personnes accompagnées et leurs familles.

• Pour faciliter le questionnement des personnes accompagnées et de leurs proches, il est essentiel de réfléchir à des moyens adaptés pour les aider à s’exprimer, en prenant en compte leurs difficultés. Cela inclut la mise en place de supports de communication variés, d’ateliers d’expression, ainsi que l’optimisation des instances d’échange collectif, telles que le Conseil de la Vie sociale, pour encourager la participation des usagers.

Après avoir fait mûrir ces questionnements, il est essentiel de délimiter clairement la question posée, et de se demander si celle-ci est recevable en tant que question éthique. Mais comment déterminer qu’il s’agit d’une question dite éthique ?

Repérer les conflits de valeurs

Une situation soulève une question éthique lorsque celle-ci implique l’existence d’un conflit de valeur :

Quelques exemples :

• L’accompagnement à la parentalité d’un couple en situation de handicap mental peut susciter des questionnements divergents et des difficultés de positionnement au sein de l’équipe.
• Un jeune adulte en situation de handicap souhaite vivre en autonomie dans un logement individuel avec un accompagnement à domicile. Les professionnels de l’ESSMS soutiennent ce projet au nom du respect de son autonomie et de son autodétermination. Cependant, la famille s’y oppose fermement, craignant pour sa sécurité et estimant que son bien-être serait mieux préservé dans un hébergement collectif sécurisé.

Ce type de situation met en lumière des tensions entre l’autonomie de la personne accompagnée et le devoir de protection ressenti par les proches et certains professionnels, nécessitant une réflexion éthique approfondie pour trouver un équilibre respectueux des droits et besoins de chacun.

Quelques exemples :

• Dans un foyer pour jeunes majeurs, le droit à l’intimité et à la vie privée des résidents peut entrer en conflit avec l’obligation de protection et de surveillance exercée par les professionnels.
• Dans un établissement d’accueil pour personnes âgées, le droit à l’autonomie des résidents peut entrer en conflit avec les obligations de sécurité et de surveillance imposées par la réglementation en vigueur, notamment en ce qui concerne les risques de chutes ou de situations d’urgence.

Quelques exemples :

• Liberté de déplacement vs responsabilité du directeur : Si un résident souhaite se déplacer librement dans un établissement ou en dehors, cela peut être en contradiction avec la responsabilité de la direction, qui doit garantir la sécurité de la personne. Par exemple, si une personne désorientée quitte l’établissement et qu’un accident survient, la direction peut être tenue responsable, même si le résident avait le droit de sortir. Dans ce cas, la liberté de mouvement de la personne entre en conflit avec les obligations légales de sécurité et de prévention.

Les problèmes qui ne relèvent pas de la question éthique

Problèmes pouvant être solutionnés au niveau juridique ou réglementaire

Certaines situations peuvent être résolues directement par l’application du cadre juridique ou réglementaire, sans nécessiter une réflexion éthique. Cela se produit lorsqu’il n’y a pas de conflit entre les principes juridiques ou les droits des usagers et les obligations de l’institution.

En résumé, si une règle de droit s’applique directement sans contradiction majeure, la question n’a pas besoin d’être débattue sur le plan éthique.

Exemple : Dans un hôpital, un patient souhaite que son dossier médical soit transféré à un autre établissement de santé. Le cadre juridique prévoit que le patient a le droit d’accéder à son dossier médical et de demander son transfert, conformément aux lois sur la protection des données personnelles et les droits des patients. Dans ce cas, il n’y a pas de question éthique à débattre, car la règle juridique est claire : le patient a le droit de demander ce transfert. La situation se résout donc sans nécessiter d’analyse éthique.

Problèmes à caractère organisationnel, logistique ou de coordination des équipes :

Les questions liées à l’organisation du travail, comme la répartition des tâches ou les horaires, ne sont pas des dilemmes éthiques. Elles relèvent de compétences techniques ou managériales et ne touchent pas aux valeurs humaines.

Exemple : Dans une maison de retraite, la direction doit décider de la répartition des horaires de repas pour les résidents en fonction de la disponibilité des équipes soignantes et des contraintes logistiques. Par exemple, certains résidents peuvent être servis à 12h30, tandis que d’autres le seront à 13h00, en raison des capacités de la cuisine et des horaires des soignants. Cette décision relève de l’organisation du travail, car elle vise à garantir que tous les résidents soient nourris dans les meilleures conditions possibles, mais elle ne soulève pas de conflit éthique. Il ne s’agit pas d’un dilemme moral, mais d’une question pratique et technique qui peut être résolue grâce à une gestion efficace des ressources humaines et matérielles.

Ce qu’il faut retenir : Une question éthique se pose uniquement lorsqu’il y a un conflit de valeurs. Si la situation ne présente pas un tel conflit, elle peut être résolue par une solution pratique ou technique.

Formuler la question par écrit et l’examiner

Formuler la question éthique

La formulation par écrit de la question éthique est une étape clé pour permettre une réflexion structurée et partagée. Cela permet non seulement de clarifier les éléments de la situation, mais aussi de préparer un support qui facilitera la transmission du questionnement à l’instance compétente.

Il s’agit alors de décrire précisément la situation, de présenter les éléments du cadre institutionnel et réglementaire indispensables et de rendre compte des points de vue ou positions de toutes les parties prenantes.

Examen par l’instance de questionnement éthique

Rappel : Pour créer une instance éthique adaptée, il faut analyser le contexte et les ressources disponibles en fonction des objectifs opérationnels. Ces objectifs varient selon le questionnement éthique qui a émergé et les acteurs impliqués (personnes accompagnées, professionnels, proches, etc.).

Pour connaître les différents principes de fonctionnement d’une instance éthique, nous vous invitons à lire notre précédent article.

L’examen de la question éthique par une instance nécessite une méthodologie rigoureuse pour garantir que tous les éléments du problème sont pris en compte. Chaque acteur concerné doit avoir l’opportunité de s’exprimer. De plus, une écoute active et empathique est primordiale pour identifier les positions contradictoires.

La réflexion éthique doit permettre de clarifier les enjeux, en prenant en compte l’ensemble des paramètres de la situation. Une analyse approfondie du cheminement ayant mené à la question, du contexte (y compris les logiques et normes en jeu), ainsi que des valeurs conflictuelles, est indispensable pour mener une réflexion éclairée et aboutir à des décisions respectueuses des principes éthiques fondamentaux.

Phase 2 – La phase de capitalisation – tirer bénéfices des enseignements

Une fois la question traitée, il est essentiel de valoriser le travail de réflexion et de s’assurer qu’il puisse être utile pour l’avenir. Ainsi, la capitalisation des échanges au sein de l’instance éthique repose sur 3 étapes clés :

1. La formalisation du questionnement 
2. Le partage avec l’ensemble des acteurs du terrain
3. La réévaluation des pratiques et des écrits institutionnels.

Le but est de créer une connaissance partagée sur les enjeux éthiques, d’orienter les pratiques de manière plus cohérente et d’encourager un débat constructif au sein de l’équipe.

La formalisation de la réflexion éthique

Une fois la question traitée par l’instance éthique, il faut garder une trace et partager ce qui a été dit, pour que tout le monde puisse s’en servir plus tard, ou améliorer ses pratiques.

Pour cela, la formalisation consiste à écrire ce qui a été dit et retenu lors de l’instance. On formalise les discussions en rédigeant des documents où l’on rappelle la question posée et les différentes positions des acteurs.

Ainsi, dans un objectif de partage de l’information, la formalisation de la réflexion éthique peut donner lieu à divers écrits :

• Des synthèses de discussions, avec des avis ou des pistes de réflexion pour aider à trancher.
• Des guides de bonnes pratiques, pour savoir quoi faire dans des situations similaires.
• Une base de données de cas concrets, classés par thème, pour donner des références aux professionnels confrontés à des cas compliqués.

En bref, l’objectif est d’apporter des repères concrets et utilisables pour que chacun sache comment agir face aux dilemmes éthiques.

Attention : Il ne faut pas que ces écrits deviennent un manuel rigide qui impose des solutions toutes faites ou qui présente des cas comme des « modèles parfaits ». Pourquoi ? Parce que chaque situation éthique est unique et demande une analyse spécifique.

Donc, on doit formaliser sans figer :
✅ Rédiger des documents qui ouvrent la réflexion, pas des règles absolues.

✅ Laisser de la place au débat et à l’évolution des idées.

✅ L’écrit doit être un vrai outil de travail, pas juste une communication officielle sans impact réel.

L’objectif final est que ces documents restent vivants, adaptables et utilisables comme des outils de réflexion, et non comme des directives rigides. L’écrit doit servir à structurer la réflexion sans l’enfermer, pour permettre aux professionnels de réinterroger et adapter les pistes proposées en fonction des situations qu’ils rencontrent.

Le partage avec les acteurs de terrain

La réflexion éthique ne doit pas rester enfermée dans un petit groupe d’experts. Pour qu’elle ait un impact réel, elle doit être partagée avec tous ceux qui travaillent sur le terrain. L’objectif est d’instaurer une culture éthique où chacun, à son niveau, est capable d’analyser et de gérer des dilemmes éthiques.

Qui sont les relais de cette réflexion ?

1. Les professionnels qui participent à l’instance éthique

• Ils ne se contentent pas d’assister aux réunions : ils en tirent des enseignements qu’ils réinjectent dans leur pratique quotidienne et dans leurs échanges avec leurs collègues.
• À l’inverse, leur expérience de terrain enrichit aussi les débats de l’instance éthique.

2. Les cadres (directeurs, chefs de service…)

• Ils jouent un rôle clé en faisant le lien entre les réflexions éthiques et la réalité du terrain.
• Avant les discussions, ils aident à identifier les questions qui méritent d’être posées à l’instance.
• Après, ils assurent un retour des réflexions aux équipes, pour que les enseignements puissent être appliqués et adaptés aux situations réelles.

3. Les usagers et leurs représentants

• Si des personnes accompagnées ou leurs représentants participent à l’instance éthique, elles doivent aussi pouvoir retransmettre les réflexions aux autres usagers.
• Cela peut se faire via des permanences, des groupes de discussion ou des associations d’usagers présentes dans la structure.

Remettre en question les pratiques et les documents institutionnels

La réflexion éthique ne se limite pas à des discussions théoriques : elle doit s’ancrer dans la réalité des pratiques professionnelles et des écrits officiels (règlement de fonctionnement, projet de la structure, référentiels, etc.).

Chaque situation étant unique, il est essentiel de remettre en question régulièrement ces documents pour s’assurer qu’ils restent adaptés aux réalités du terrain.

Conclusion

Traiter une question éthique en ESSMS repose sur une démarche structurée en deux phases essentielles : d’abord questionner et analyser, puis capitaliser et partager les enseignements. L’objectif n’est pas seulement de trancher un dilemme, mais surtout d’instaurer une culture éthique qui guide les pratiques professionnelles au quotidien.

En intégrant la réflexion éthique dans les échanges, en formalisant les débats sans figer les solutions, et en impliquant tous les acteurs – professionnels, usagers et proches –, les ESSMS renforcent la qualité de l’accompagnement et la cohérence des décisions. Ce travail collectif permet d’éviter les réponses rigides et d’adapter les pratiques aux réalités du terrain, toujours dans le respect des droits et des valeurs de chacun.

L’éthique n’est pas une contrainte, mais un levier pour améliorer les pratiques et garantir un accompagnement plus juste et humain.