Comment sécuriser le circuit du médicament ?

Le circuit du médicament, c’est quoi ?

Définition du circuit du médicament

Le circuit du médicament correspond à l’ensemble du parcours effectué par le médicament, il recouvre deux circuits distincts :

• Le circuit clinique : correspond à la prise en charge médicamenteuse des personnes accompagnées, depuis son admission au moment où son traitement habituel est pris en compte, jusqu’à sa sortie. Il prend en compte les phases de prescription, de dispensation et d’administration.
• Le circuit logistique : celui-ci vient en appui du circuit clinique. Il concerne le médicament en tant que produit, de l’achat de celui-ci jusqu’à sa délivrance.

Pour cet article, nous nous intéresserons essentiellement au circuit clinique.

Les 4 phases du circuit du médicament

1. La prescription

La prescription correspond à l’acte effectué par le médecin (ou autre professionnel de santé habilité) indiquant le traitement que la personne accompagnée doit suivre pour se soigner.

Cette prescription doit être rédigée uniquement après examen du malade, sur une ordonnance faisant lisiblement apparaître :

• Le nom et le prénom de la personne malade (au minimum).
• Le nom, le titre ou la spécialité du prescripteur, ainsi que l’adresse de son établissement et ses coordonnées téléphoniques et électroniques.
• La dénomination du médicament, la posologie et le mode d’administration.
• La durée du traitement.
• Toute information permettant de mener à bien le traitement.

2. La dispensation

La dispensation désigne l’ensemble des actes qu’un professionnel de santé habilité effectue dans le contexte de la distribution d’un médicament. Cet acte est placé sous la responsabilité directe du pharmacien. La dispensation doit être réalisée selon les principes suivants :

• Analyse pharmaceutique de l’ordonnance médicale.
• La préparation (si nécessaire) des doses à administrer.
• La mise à disposition des informations et conseils nécessaires au bon usage du médicament.

3. L’administration

L’étape de l’administration des médicaments est, dans la majorité des cas, l’étape initiale de survenue d’une erreur médicamenteuse. Il s’agit du moment où le médecin, le soignant ou autre professionnel de santé habilité donne, administre au patient son traitement médicamenteux.

Réalisée à partir d’une prescription médicale, l’administration se décompose en plusieurs sous-étapes :

• La réalisation de la préparation du médicament à partir d’une prescription médicale.
• La vérification des concordances entre le produit, le patient et la prescription.
• Le contrôle de l’identité et de l’état de santé de la personne.
• L’information du patient sur son traitement.
• Administration proprement dite du médicament.
• Enregistrement de l’administration.
• Surveillance du patient.

En principe, la phase d’administration du médicament doit respecter la règle des 5 B qui consiste à :

• Administrer au Bon patient : en vérifiant l’identité du patient lors de chaque administration (en lui demandant de se présenter si son état le permet par exemple, en utilisant un bracelet d’identification, une photo, etc.)
• Le Bon médicament : il faut impérativement respecter la prescription, celle-ci doit être lisible et conforme aux exigences réglementaires. Il y a 3 vérifications successives à faire : prendre le temps de lire de façon attentive l’étiquette du médicament au moment de la collecte dans le stock du service, au moment de la préparation et juste avant de donner le médicament à la personne.
• À la Bonne dose : on s’assure d’administrer la bonne concentration, dose, dilution du médicament prescrit. Pour cela, il faut porter une attention particulière aux calculs de dose et de dilution. Ne pas hésiter à faire une double vérification en cas de doute sur les calculs, lorsque la dose prescrite diffère de la posologie habituelle, etc.
• Sur la Bonne voie : ici, on s’assure de la voie prescrite. On vérifie qu’elle est appropriée à la personne et sécurisée. Surtout, on demande confirmation pour les voies à risque (intrathécale).
• Au Bon moment : lorsqu’il faut administrer le médicament à certaines heures et fréquences spécifiques. Ainsi, on s’assure que le médicament est administré au bon moment, selon les besoins du patient en tentant de concilier « son bon moment » et les contraintes liées au traitement.

4. Le suivi et la réévaluation

La dernière étape consiste à suivre et à réévaluer le traitement de la personne. La surveillance implique au préalable l’information du patient. Celui-ci doit être mis au courant du traitement qu’il doit prendre (et donner son consentement pour le prendre), des éventuelles modifications, des consignes / conseils pour prendre le médicament correctement, les effets secondaires possibles, etc.

Pour bien suivre et être en capacité de réévaluer le traitement, les professionnels doivent :

• Surveiller la survenue d’effets indésirables
• Vérifier les bénéfices obtenus
• Contrôler les paramètres biologiques si besoin, et cliniques
• Contrôler les voies
• Tracer la surveillance
• Assurer un suivi régulier de l’observance

À la fin de ces étapes, l’idée est de proposer une évaluation de la balance risques/ bénéfices du traitement, et de prendre des décisions.

L’évaluation de la balance bénéfices/ risques se réalise en évaluant avec la personne les avantages qu’elle tirera du traitement sur son confort de vie.

Les risques représentent les désavantages que la personne peut avoir du fait du traitement au point de vue de son physique, de sa santé, etc.

Pourquoi sécuriser le circuit du médicament ?

Pour mieux maîtriser les événements indésirables liés aux risques médicamenteux

Le circuit du médicament est un processus complexe et hétérogène qui implique de nombreux professionnels de santé. Il repose notamment sur une chaîne de savoir-faire dans laquelle la transmission de l’information et la coordination des professionnels sont essentielles.

Étant donné qu’il repose sur des facteurs humains, il est évident que le circuit du médicament est sujet à d’importantes erreurs (souvent évitables). Ainsi, les risques relatifs au circuit du médicament doivent être identifiés et précisés dans la stratégie de gestion des risques de la structure.

Zoom sur les différents facteurs de risques

Pour comprendre et identifier les différents facteurs de risques d’erreurs liées aux médicaments, il est primordial de comprendre que le circuit du médicament est un processus qui se veut complexe par de nombreux aspects :

• La diversité des pathologies, leur degré d’urgence et leur gravité.
• L’intervention de multiples acteurs de santé : le médecin prescripteur, le pharmacien dispensateur, l’infirmier(ère) qui administre le médicament, la personne accompagnée, etc.
• L’enchaînement de nombreuses étapes du processus qui se passent en des lieux géographiques différents et à des intervalles parfois espacés dans le temps.
• La circulation de l’information qui doit rester accessible.

Cette complexité est ensuite accentuée par des facteurs de risque (autrement appelé « causes profondes »).

Voici quelques facteurs de risques d’erreurs médicamenteuses relevés par la HAS dans son rapport « Erreurs associées aux produits de santé (médicaments, dispositifs médicaux, produits sanguins labiles) déclarées dans la base de retour d’expérience nationale des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) » :

• Le non-respect des bonnes pratiques liées à la prescription / l’administration : oublie de prescription ou de renouvellement, absence de réévaluation dans la prescription, non-prise en compte des résultats biologiques, erreur d’identitovigilance par non-respect des bonnes pratiques, etc.
• Le défaut de formation / qualification des professionnels : sous-estimation des facteurs de risque, défaut de connaissance technique ou théorique sur les produits de santé, élève infirmier(e) non supervisé(e) dans la préparation et l’administration du médicament, etc.
• Une défaillance dans l’organisation interne de l’établissement : défaillance dans la permanence des soins, non-disponibilité du médecin ou du pharmacien pour la validation pharmaceutique, défaut de coordination, absence de protocole ou de procédure, effectifs insuffisants, etc.

C’est en identifiant les facteurs de risques et les situations à risque que les établissements pourront proposer des parcours de soins adaptés aux besoins de la personne, tout en prenant en compte les ressources et capacités de l’établissement.

Mettre le doigt sur les dysfonctionnements récurrents, effectuer une analyse des risques et analyser les événements indésirables associés au circuit du médicament vous permettra de dresser un diagnostic de votre établissement.

Ce diagnostic doit vous permettre de relever les points forts de votre organisation ainsi que des axes d’amélioration afin de dresser un plan d’amélioration continue à mettre en œuvre afin de sécuriser / renforcer les pratiques.

Sécuriser le circuit du médicament pour s’engager dans une démarche d’amélioration continue et se mettre en conformité

Le référentiel d’amélioration continue de la qualité commun à tous les ESSMS et centré sur la personne accompagnée prévoit plusieurs critères concernant la sécurisation du circuit du médicament et le risque médicamenteux. Ces critères appartiennent au chapitre 3 du référentiel, consacré au ESSMS, dans la thématique « Accompagnement à la santé ».

Il s’agit plus particulièrement du critère 3.6 « L’ESSMS définit et déploie sa stratégie de gestion du risque médicamenteux. » Celui-ci prévoit 5 sous-critères :

• Critère 3.6.1 « L’ESSMS définit sa stratégie de gestion du risque médicamenteux et s’assure de sa mise en œuvre »
• Critère (impératif) 3.6.2 « Les professionnels respectent la sécurisation du circuit du médicament »
• Critère 3.6.3 « Les professionnels accompagnent les personnes dans la continuité de leur prise en charge médicamenteuse »
• Critère 3.6.4 « Les professionnels alertent en cas de risque lié à la prise en charge médicamenteuse, dont la iatrogénie »
• Critère 3.6.5 « Les professionnels sont régulièrement sensibilisés et/ou formés à la prévention et à la gestion du risque médicamenteux».

Pendant la visite, les experts évaluateurs porteront une attention particulière sur les points suivants :

• La prescription médicale en vue de la dispensation et de l’administration au patient avec l’information du patient qui s’y rapporte
• Le bon usage des antibiotiques
• Les modalités et conditions d’approvisionnement, de transport et de stockage des médicaments
• La gestion des médicaments à risque
• La conciliation médicamenteuse
• La participation des équipes à des audits et/ ou les évaluations de pratiques professionnelles concernant les prescriptions

Si vous souhaitez en savoir plus sur les attendus de l’expert évaluateur sur ces points clés, veuillez consulter la fiche pédagogique de la HAS – « Évaluation de la prise en charge médicamenteuse selon le référentiel de certification ».

Comment sécuriser le circuit du médicament ?

Réaliser un audit – un état des lieux des pratiques actuelles

Repérer les situations à risque

En premier lieu, il est nécessaire de réaliser un état des lieux des pratiques actuelles de l’établissement et des professionnels.

Pour cela, il faut repérer les situations à risques et les dysfonctionnements récurrents. La première étape est donc de repérer les patients à risque qui sont susceptibles d’être confrontés à des événements indésirables liés la prise en charge médicamenteuse.

Par la suite, il faut effectuer une analyse des risques à chaque étape du circuit du médicament afin d’en évaluer sa qualité. Ainsi, pour chaque étape du circuit, on détermine les facteurs de risques, les professionnels impliqués, ainsi que les méthodes / procédures appliquées.

Identifier les facteurs de risque

L’identification des facteurs de risques va permettre l’anticipation des événements indésirables. Cette identification se fait sur plusieurs niveaux :

• Au niveau de la personne accompagnée : on s’interroge sur ses habitudes de prise de médicaments, ses antécédents, comment celle-ci stocke ses médicaments, si elle a des prescriptions de médecins différents, si elle éprouve des difficultés à prendre ses médicaments à certaines heures, etc.
• Au niveau des services : les procédures de sécurisation du circuit du médicament sont-elles inscrites dans le projet de service ? L’analyse collective des EI est-elle organisée ? Les dates de péremption des médicaments sont-elles vérifiées ? Le rôle et les compétences de chacun sont-ils connus et partagés notamment dans le processus de prise en charge médicamenteuse ?
• Au niveau de la coordination : pour assurer la sécurisation du circuit du médicament, il est nécessaire d’assurer une bonne coordination entre les différents professionnels internes et externes de l’établissement. La communication et l’échange entre les professionnels sont essentiels pour garantir une bonne coordination. À la fin de l’accompagnement, une transmission entre les professionnels est-elle prévue ? L’organisation de la coordination a-t-elle été discutée ? Etc.

À la fin de cette analyse sur plusieurs niveaux, on dégage des axes d’amélioration et de sécurisation.

Repérer les besoins de formations et de sensibilisation des équipes

Pour garantir une bonne coordination entre les professionnels et améliorer les pratiques sur le long terme, il est important d’inscrire la thématique des risques médicamenteux dans le plan de formation de l’établissement.

À titre d’exemple, pour sécuriser l’administration des médicaments auprès des personnes souffrant d’un handicap mental, il est judicieux d’avoir suivi une formation sur leur handicap afin de proposer l’accompagnement le plus adapté et sécurisé possible (les professionnels connaissent le comportement à avoir, comment réagir, etc.).

Il est également important d’être formé et sensibilisé sur les médicaments eux-mêmes : leurs effets indésirables, leurs modes et méthodes d’administration (lesquels peuvent être coupés ou broyés ? etc.).

Enfin, afin de mobiliser les équipes et de les fédérer autour d’objectifs communs, il est nécessaire d’impliquer tous les professionnels dans la démarche de recueil, de signalement, et d’analyse des événements indésirables graves. Cela permet notamment aux différents acteurs d’échanger entre eux, et de mettre le doigt plus facilement sur les manques de formations, de compétences ou de pluridisciplinarité.

Sécuriser le circuit du médicament avec la mise en place d’un plan d’améliorations

Après avoir réalisé un état des lieux de la situation actuelle au sein de l’établissement, il faut inscrire les actions dans un plan d’amélioration continue. On y définit la politique de qualité et de sécurité de la prise en charge médicamenteuse.

L’idée est de valoriser les résultats obtenus lors de l’état des lieux et de les compléter en proposant une redéfinition des bonnes pratiques, des procédures, des protocoles, si cela est nécessaire.

Dégager des axes de sécurisations permet notamment de redéfinir les pratiques en proposant des solutions pour palier / réduire les facteurs de risques.

Voici quelques exemples de facteurs de protection / sécurisation :

• Définir et inscrire le risque médicamenteux et la prise en charge médicamenteuse dans le projet de service.
• Sensibiliser et informer les équipes sur les différents événements indésirables.
• Indiquer les procédures de signalement et d’alerte auprès des autorités concernées.
• Analyser collectivement les EI.
• Identifier les situations de transition et être en alerte (retours d’hospitalisation, réadaptation du traitement, changement de mode d’accompagnement, admission dans un établissement médico-social, etc.)
• Prévoir l’élaboration d’une procédure associant l’ensemble des professionnels.
• Rappeler les compétences et les limites de chacun des professionnels.
• Vérifier les modalités de stockage des médicaments et éventuellement, les modifier.
• Utiliser des piluliers pour les personnes qui le peuvent.
• Etc.

Note : Lors de la création de votre plan d’actions, veuillez garder à l’esprit que toutes ces actions doivent au final être mise en place en faveur de la personne accompagnée, ce qui nécessite donc de lui communiquer l’ensemble des informations relatives à son traitement. En effet, celle-ci doit rester actrice de sa santé : elle doit être informée de sa prise en charge médicamenteuse, disposer d’un traitement adapté, avoir un traitement régulièrement réévalué… Et tout cela, dans un environnement sécurisé : l’ensemble du personnel est sensibilisé aux risques médicamenteux, on traite et analyse systématiquement les événements indésirables liés aux médicaments, la coordination des acteurs internes et externes est optimisée, etc.

L’un des objectifs principaux est de maintenir la continuité du traitement médicamenteux de la personne, en évitant les situations de rupture.

Quelques exemples d’actions d’amélioration concrètes à mettre en place en fonction des différentes étapes du circuit :

• Pour la prescription : vous pouvez standardiser les supports de prescription (éviter de multiplier les modèles de fiches), on incite le prescripteur à noter toujours les mêmes éléments informationnels, la prescription verbale est à éviter, elle doit rester une situation exceptionnelle. On évite également les abréviations et on désigne un référent chargé de gérer les ordonnances.
• Pour la préparation des médicaments : dédier un local à la préparation, disposant d’un bon éclairage avec peu de nuisance sonore (pour la concentration). Une démarcation au sol de couleur prévient d’un accès restreint à cet espace. Le professionnel en train de préparer le médicament peut porter une veste comportant le message « ne pas déranger ». Il est également recommandé d’élaborer une procédure sur la préparation des médicaments qui vise à réduire voire supprimer les interruptions de tâche durant cette activité.
• Pour l’administration du médicament : on apporte une attention particulière à l’hygiène (des mains, des locaux, des équipements, etc.). On recherche par tout moyen à identifier le patient, grâce à son nom, à un bracelet d’identification, etc. Par la suite, on vérifie impérativement que le médicament est conforme à la prescription et au patient. On enregistre ensuite l’administration (ou la non-administration). Il existe également des piluliers avec un double code d’accès (un code pour l’infirmier et un autre pour la personne).

Après avoir construit votre plan d’actions, il faut le communiquer aux différentes parties prenantes. On informe sur les actions mises en place et sur les résultats attendus.

Bien entendu, il faut suivre l’évolution du plan d’action, et ne pas hésiter à le réviser pour réaliser des ajustements.